Hérnias da parede abdominal
Mulher, 64 anos de idade, diabética, foi submetida a correção de hérnia incisional através de laparotomia mediana. A técnica operatória empregada foi a colocação de tela de polipropileno sobre a aponeurose (onlay). Na figura a seguir é possível observar o descolamento do tecido subcutâneo da aponeurose e a fixação da tela. Foram colocados 2 drenos fechados devido ao descolamento.
A pegadinha é ligar a complicação à anatomia da técnica: onlay exige descolamento subcutâneo amplo, favorecendo seroma e necrose cutânea.
Posições retromusculares evitam grande parte desse descolamento e são preferidas em muitas hérnias incisionais eletivas atuais.
Diabetes aumenta risco de complicações de ferida e infecção de sítio cirúrgico.
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Contexto
Na técnica onlay, a tela é posicionada sobre a aponeurose anterior. Para criar espaço suficiente de sobreposição e fixação, é necessário amplo descolamento do tecido subcutâneo, como mostra a imagem. Esse descolamento rompe vasos perfurantes, cria espaço morto e aumenta complicações de ferida. O seroma é muito frequente; além dele, o sofrimento vascular dos retalhos cutâneo-subcutâneos favorece isquemia e necrose de pele e tecido subcutâneo.
As Guidelines da European Hernia Society de 2023 para hérnia incisional preferem, quando tecnicamente possível, posicionamento retromuscular da tela em relação ao onlay, em parte porque o onlay apresenta maior morbidade de ferida e maior incidência de seroma. O diabetes da paciente amplia ainda mais risco de infecção e de cicatrização inadequada.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O amplo descolamento necessário para o onlay pode interromper vasos perfurantes da pele e do subcutâneo. Depois do seroma, necrose ou sofrimento dos retalhos cutâneos é uma complicação diretamente ligada à técnica mostrada.
B) Incorreta. Infecção de tela é uma complicação importante e potencialmente grave, mas não é a consequência operatória mais frequente do amplo descolamento subcutâneo quando comparada às complicações locais de pele e seroma.
C) Incorreta. Rejeição imunológica verdadeira da tela de polipropileno não é a complicação típica. Problemas atribuídos informalmente à rejeição costumam corresponder a infecção, exposição, reação de corpo estranho ou fístula.
D) Incorreta. Deiscência aponeurótica pode ocorrer após qualquer laparotomia, mas não é a complicação mais característica do descolamento subcutâneo produzido especificamente pela técnica onlay.