Síndrome nefrótica na infância
Escolar, sexo feminino, 6 anos de idade, portadora de síndrome nefrótica córtico-dependente, está internada em enfermaria de pediatria há 4 dias. A paciente apresentou sintomas compatíveis com resfriado comum iniciados há 1 semana e, no dia da internação, mãe relatava redução importante da diurese e lipotimia. O peso aferido na chegada foi de 31 kg (ganho de 6 kg em relação à última consulta). Hoje, a paciente está no quarto dia de internação, recebendo dieta hipossódica, infusão endovenosa de albumina humana uma vez ao dia (última dose ontem pela manhã) e prednisona oral. Está sem novas queixas, em bom estado geral, afebril e normotensa. Seguem abaixo: a tabela com a evolução dos exames laboratoriais na internação e o balanço hídrico registrado pela enfermagem nas últimas 24 horas.
A pegadinha central é não perseguir normalização da albumina sérica com albumina IV. A indicação depende do estado volêmico e das complicações.
Voltou ao peso basal, creatinina e sódio normalizaram e há boa diurese: o edema foi mobilizado.
Em síndrome nefrótica, excesso de diurético após correção do edema pode produzir hipovolemia e lesão renal aguda.
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Contexto
A paciente internou com recaída de síndrome nefrótica e importante retenção hídrica. Pesava 31 kg, isto é, 6 kg acima dos 25 kg da consulta anterior. No primeiro dia havia sinais laboratoriais compatíveis com contração do volume circulante efetivo, incluindo ureia de 60 mg/dL, creatinina de 0,96 mg/dL, sódio de 128 mEq/L, hemoglobina de 16 g/dL, hematócrito de 48% e albumina de 1,2 g/dL. Após tratamento, a evolução mostra recuperação renal e mobilização do edema.
Nas últimas 24 horas recebeu 600 mL e eliminou 1.200 mL de urina, com balanço de menos 600 mL e redução de peso de 26 para 25 kg. O peso atual coincide com o peso anterior ao edema, e a criança está em bom estado geral, afebril e normotensa. Portanto, o objetivo de correção da sobrecarga e da hipovolemia efetiva foi atingido. Albumina intravenosa não deve ser mantida apenas porque a albumina sérica ainda está abaixo do normal, e diurético intensivo sem edema relevante pode causar hipovolemia e lesão renal.
A KDIGO 2025 para síndrome nefrótica em crianças reforça que o manejo deve ser guiado pela evolução clínica da doença e suas complicações, não por um valor isolado de albumina. Nesta paciente, o tratamento da recaída e o acompanhamento de proteinúria podem prosseguir ambulatorialmente, com orientação de sinais de alarme e seguimento especializado por se tratar de síndrome nefrótica córtico-dependente.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Albumina intravenosa não deve ser administrada diariamente de maneira automática até normalizar a albuminemia. A paciente recuperou função renal, corrigiu sódio e hemoconcentração, apresentou boa diurese e voltou ao peso basal.
B) Incorreta. Diurético de alça em doses repetidas seria desnecessário após mobilização do edema e retorno ao peso habitual. Nesse momento, pode provocar depleção intravascular, hipotensão, distúrbios eletrolíticos e nova piora renal.
C) Correta (gabarito). A criança está clinicamente estável, com função renal recuperada, balanço negativo apropriado, peso de volta ao basal e sem indicação de terapia intravenosa continuada. Pode receber alta com tratamento e seguimento ambulatoriais programados.
D) Incorreta. Não há necessidade de soro de manutenção em uma criança que está aceitando via oral e acabou de tratar importante retenção hídrica. Infusão basal aumentaria o risco de nova sobrecarga de volume.