Mulher de 34 anos de idade dá entrada no Pronto-Socorro com história de cefaleia, febre e confusão mental há 3 dias, associada a episódios em que permanecia parada, olhar fixo e movimentos oromastigatórios automáticos, com duração de 2 minutos. Ao exame clínico estava confusa, febril, com rigidez de nuca, sem outros sinais localizatórios. A tomografia de crânio mostrava hipoatenuação discreta e edema em lobo temporal à direita. O eletroencefalograma mostrava atividade periódica lateralizada.
A pegadinha central é juntar febre + alteração mental + crise focal temporal + lesão temporal: pense primeiro em HSV.
Confirmação etiológica: PCR para HSV no líquor. Ressonância aumenta a sensibilidade para lesões temporais, mas não substitui a PCR.
Na suspeita de encefalite herpética, aciclovir intravenoso é tratamento empírico urgente e não deve esperar a confirmação laboratorial.
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Contexto
Febre, alteração do estado mental e crises focais já definem uma síndrome encefalítica. O dado que aponta especificamente para encefalite por herpes simples é o tropismo temporal: as crises com parada comportamental, olhar fixo e automatismos oromastigatórios têm semiologia temporal, a tomografia mostra edema no lobo temporal direito e o EEG apresenta atividade periódica lateralizada. O HSV-1 é a principal causa esporádica de encefalite viral grave em adultos e costuma acometer regiões temporais e orbitofrontais.
O exame etiológico de escolha é a PCR para HSV no líquor. Em alta suspeição clínica, o tratamento com aciclovir intravenoso deve ser iniciado imediatamente, sem aguardar o resultado. Um PCR muito precoce pode ser falsamente negativo; se a suspeita permanecer alta, a repetição do líquor e da PCR após alguns dias pode ser necessária. A ressonância é mais sensível que a tomografia para demonstrar acometimento temporal, mas não substitui a PCR como teste confirmatório etiológico.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Encefalite anti-NMDA pode cursar com alteração comportamental, crises, discinesias, disautonomia e redução de consciência, mas o conjunto febre mais síndrome temporal focal mais lesão temporal unilateral e atividade periódica lateralizada favorece fortemente etiologia herpética.
B) Correta (gabarito). O padrão clínico, radiológico e eletroencefalográfico é típico de encefalite herpética, e a PCR para HSV no líquor é o exame confirmatório etiológico de escolha.
C) Incorreta. Endocardite com embolização séptica costuma produzir infartos ou abscessos multifocais, além de sinais infecciosos sistêmicos e contexto cardiovascular compatível. Não explica de modo tão específico a predileção temporal associada a crises focais temporais.
D) Incorreta. Neurotoxoplasmose ocorre sobretudo em imunossupressão importante, especialmente AIDS avançada, e costuma causar múltiplas lesões expansivas com realce em anel e edema vasogênico. A ressonância ajuda na avaliação, mas o caso não tem esse padrão.