Homem de 28 anos de idade apresenta há 2 anos cefaleia uma vez por semana de forte intensidade, unilateral, pulsátil, com foto e fonofobia e acompanhada por náuseas. Nega fenômenos visuais ou somestésicos. Há 6 meses associou outro tipo de cefaleia quase diariamente, bilateral, de fraca a moderada intensidade, em aperto, sem outros sintomas. Faz uso diário de dipirona e cetoprofeno e nos momentos de exacerbação da dor usa sumatriptano.
A pegadinha é chamar a nova cefaleia diária de tensional sem perceber o sobreuso de medicação aguda.
Analgésicos simples e AINEs: sobreuso em pelo menos 15 dias por mês por mais de 3 meses. Triptanos: pelo menos 10 dias por mês por mais de 3 meses.
Migrânea sem aura: dor pulsátil, frequentemente unilateral, moderada ou forte, com náusea e/ou foto e fonofobia, sem sintomas neurológicos transitórios de aura.
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Contexto
O primeiro padrão de cefaleia é típico de migrânea sem aura: crises recorrentes, fortes, unilaterais e pulsáteis, associadas a náusea, fotofobia e fonofobia. A ausência de sintomas neurológicos focais transitórios, como fenômenos visuais, sensitivos ou de linguagem que precedam ou acompanhem a dor, afasta aura. Pela ICHD-3, a migrânea sem aura exige crises de 4 a 72 horas com pelo menos duas características entre unilateralidade, caráter pulsátil, intensidade moderada ou forte e piora com atividade física, além de náusea/vômito ou foto e fonofobia.
O segundo padrão começou depois do uso frequente de medicação aguda e ocorre quase diariamente. Pela ICHD-3, cefaleia por uso excessivo de medicação exige cefaleia em pelo menos 15 dias por mês, em paciente com cefaleia primária prévia, associada a uso excessivo regular por mais de 3 meses. Para analgésicos não opioides e anti-inflamatórios, o limiar é pelo menos 15 dias por mês; para triptanos, pelo menos 10 dias por mês. O uso diário de dipirona e cetoprofeno por 6 meses já satisfaz o critério de sobreuso independentemente da frequência exata do sumatriptano.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A cefaleia migranosa não tem aura, pois o paciente nega fenômenos neurológicos transitórios. Além disso, chamar a cefaleia quase diária simplesmente de tensional ignora sua relação temporal com o uso diário de sintomáticos.
B) Incorreta. A cefaleia por uso excessivo de medicações está presente, mas o diagnóstico de migrânea com aura está errado porque não há sintomas de aura.
C) Correta (gabarito). O paciente tem migrânea sem aura como cefaleia primária e desenvolveu cefaleia por uso excessivo de medicações após meses de uso diário de dipirona e cetoprofeno. A mudança para um padrão quase diário no contexto de sobreuso é a pista discriminadora.
D) Incorreta. Embora a dor bilateral em aperto lembre cefaleia tensional, o contexto de uso diário de analgésicos por mais de 3 meses e cefaleia em pelo menos 15 dias por mês satisfaz o diagnóstico de cefaleia por uso excessivo de medicação, que não pode ser ignorado.