Homem de 65 anos de idade é admitido por insuficiência respiratória aguda no Pronto-Socorro. Durante o atendimento inicial, evolui com piora do padrão respiratório e da hipoxemia optando-se por intubação orotraqueal. Nesse momento, a frequência respiratória é de 40 irpm, saturação de oxigênio de 88% com máscara não reinalante a 15L/min, frequência cardíaca de 120bpm e pressão arterial de 60x30 mmHg.
A pegadinha central é escolher o sedativo pela potência e esquecer a fisiologia peri-intubação: PA de 60 x 30 mmHg exige preservar hemodinâmica.
ACEP 2026: etomidato ou cetamina são opções preferidas quando há risco de hipotensão peri-intubação.
Propofol e midazolam podem piorar significativamente a hipotensão; fentanil isolado não é agente hipnótico apropriado para sequência rápida.
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Contexto
O paciente precisa de intubação em situação fisiologicamente crítica: hipoxemia grave, frequência respiratória de 40 irpm e choque profundo, com PA de 60 x 30 mmHg. A indução pode precipitar colapso cardiovascular porque reduz o tônus simpático, a pré-carga e, dependendo do fármaco, a contratilidade miocárdica. Por isso, além de preparar vasopressor e otimizar a hemodinâmica, deve-se escolher um agente de indução com menor efeito hipotensor.
A Clinical Policy da ACEP de 2026 sobre intubação endotraqueal em adultos no Departamento de Emergência recomenda etomidato ou cetamina para reduzir o risco de hipotensão peri-intubação e orienta evitar fentanyl, midazolam ou propofol como agentes de indução ou coindução em pacientes com alto risco de hipotensão. Entre as quatro opções da questão, apenas o etomidato reúne rápida hipnose e relativa estabilidade cardiovascular. A dose usual de indução é cerca de 0,3 mg/kg IV.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Fentanil é predominantemente analgésico opioide, não oferece hipnose adequada como único agente de indução e pode causar hipotensão, especialmente em choque. Em doses altas ou administração rápida também pode produzir rigidez de parede torácica.
B) Incorreta. Midazolam promove sedação e amnésia, mas pode causar vasodilatação e depressão cardiovascular. Em um paciente com PA de 60 x 30 mmHg, esse efeito pode agravar o colapso peri-intubação.
C) Incorreta. Propofol provoca vasodilatação importante e depressão miocárdica dependente da dose. É um dos agentes menos atraentes para indução em choque profundo.
D) Correta (gabarito). Etomidato tem início rápido e produz menor queda imediata de pressão arterial do que propofol, midazolam ou fentanil. É a melhor escolha entre as alternativas para a indução deste paciente em choque.