Homem, 82 anos de idade, acamado há 10 anos por demência vascular após episódio de AVC isquêmico extenso. É totalmente dependente para as atividades básicas da vida diária e não contactua com as pessoas há cerca de 1 ano. É cuidado pela filha. Há 2 anos apresenta disfagia para sólidos e há 6 meses para líquidos. Comparece ao Pronto-Socorro com história de queda do estado geral e recusa da alimentação via oral há 3 dias. No atendimento inicial, apresentava-se em mau estado geral, descorado ++/4+, desidratado +++/+4, com roncos de transmissão, FR 30 irpm, oximetria sem captura, com respiração ruidosa, extremidades frias e mal perfundidas, FC 130 bpm e PA 72 x 40 mmHg. A equipe da sala de emergência aborda a filha sobre a compreensão do quadro atual e ela entende que o pai está próximo ao final da vida e não deseja que ele sofra, mas está muito preocupada por ele não estar conseguindo comer.
A pegadinha é confundir redução terminal da ingestão com uma indicação automática de sonda ou soro.
Em demência avançada na fase terminal, nutrição e hidratação artificiais devem ser julgadas por benefício, ônus e objetivo de cuidado, não por rotina.
Suspender medidas artificiais não equivale a suspender cuidado: boca úmida, higiene, analgesia e controle de dispneia e secreções são medidas ativas de conforto.
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Contexto
O paciente apresenta demência vascular avançada, dependência total, ausência de contato significativo, disfagia progressiva e agora sinais de processo ativo de morte, com choque, hipoperfusão, taquipneia e incapacidade de se alimentar. A pergunta não é se alimento e água são importantes em condições habituais, mas se nutrição e hidratação clinicamente assistidas oferecem benefício proporcional nesta fase. A ESPEN Guideline on Nutrition and Hydration in Dementia, atualização de 2024, desaconselha o uso rotineiro de nutrição e hidratação artificiais na demência grave e na fase terminal quando não há expectativa de benefício clínico.
No processo ativo de morrer, redução da ingestão é parte da fisiologia da fase final. Sonda enteral ou hidratação venosa podem aumentar secreções respiratórias, edema, necessidade de contenção, desconforto e risco de aspiração sem restaurar função ou modificar a trajetória da doença. A decisão deve ser compartilhada, baseada em objetivos de cuidado, prognóstico e proporcionalidade. Não alimentar nem hidratar artificialmente não significa abandono: cuidados de boca, umedecimento de mucosas, analgesia, controle de dispneia e secreções e outras medidas de conforto devem ser mantidos.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Sonda nasoenteral não reverte a demência avançada nem a disfagia terminal e pode acrescentar desconforto, aspiração, deslocamento de sonda e necessidade de contenção. Pode ser indicada em outras situações reversíveis ou quando há benefício esperado, mas não como medida automática no processo ativo de morte.
B) Incorreta. Expansão e manutenção venosa não são obrigatórias quando o objetivo definido é exclusivamente conforto e o paciente está na fase final. Fluido intravenoso pode piorar congestão, edema e secreções. A hidratação deve ser individualizada, não usada reflexivamente apenas porque houve redução da ingestão oral.
C) Incorreta. A disfagia importante para sólidos e líquidos, associada à redução do nível funcional e à fase terminal, torna a alimentação oral assistida potencialmente insegura e desconfortável. Alimentação por conforto pode ser individualizada em pacientes capazes de desejar e tolerar pequenos volumes, mas isso não corresponde ao quadro descrito.
D) Correta (gabarito). Diante do processo ativo de morte e do objetivo explícito de evitar sofrimento, é proporcional não iniciar alimentação nem hidratação artificiais. O foco passa a ser conforto, sobretudo cuidados de boca e controle de sintomas.