Homem, 65 anos de idade, com hepatite C e cirrose diagnosticados há 6 anos. Identificou nódulo hepático em ultrassom abdominal de seguimento. A hepatite C está com resposta virológica sustentada. Realizada endoscopia digestiva alta que não identificou varizes de esôfago. Tem função hepática preservada (Child-Pugh A). Ao exame, está anictérico, sem encefalopatia e não apresenta estigmas de hepatopatia crônica. Palpação abdominal sem alterações. Os exames laboratoriais não apresentam alterações e a alfafetoproteína é normal. Realizada tomografia computadorizada que evidenciou nódulo bem delimitado entre os segmentos 2 e 3 medindo 3,5 x 3,3 cm. As fases contrastadas evidenciaram lesão hipervascular com fluxo rápido e homogêneo na fase arterial, seguido de lavagem (“washout”) nas fases mais tardias.
A pegadinha central é que AFP normal não afasta HCC.
Cirrose + hiperrealce arterial + washout em imagem dinâmica pode diagnosticar HCC sem biópsia.
HCC único + Child A + sem hipertensão portal clinicamente significativa: ressecção é opção curativa preferencial quando tecnicamente viável.
Critérios de Milão: uma lesão até 5 cm ou até três lesões, cada uma até 3 cm, sem invasão vascular macroscópica ou metástases.
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Contexto
Em paciente com cirrose, uma lesão de 3,5 cm que apresenta hiperrealce arterial seguido de washout em fases portal ou tardia tem padrão radiológico típico de carcinoma hepatocelular. A AASLD Practice Guidance de 2023 permite diagnóstico não invasivo do HCC em população de risco quando os critérios de imagem dinâmica são preenchidos. A alfafetoproteína não integra obrigatoriamente o critério diagnóstico e pode permanecer normal em tumores comprovados.
O paciente tem tumor único localizado entre os segmentos II e III, Child-Pugh A, sem varizes, ascite, encefalopatia ou outras evidências clínicas apresentadas de hipertensão portal. A AASLD recomenda ressecção hepática em cirróticos com HCC localizado, função hepática bem preservada e ausência de hipertensão portal clinicamente significativa, desde que o remanescente hepático seja adequado. Isso torna a hepatectomia parcial uma estratégia curativa apropriada.
O tumor também está dentro dos critérios de Milão para transplante, pois há uma lesão única menor que 5 cm. Portanto, transplante não é contraindicado em sentido absoluto; ele apenas não é a primeira escolha quando a ressecção é segura e a função hepática está preservada sem hipertensão portal relevante.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. AFP normal não exclui hepatocarcinoma. Uma parcela significativa dos HCC não secreta AFP em níveis elevados, e a imagem típica em paciente cirrótico pode estabelecer o diagnóstico.
B) Correta (gabarito). A combinação de Child-Pugh A, tumor único ressecável e ausência de sinais apresentados de hipertensão portal favorece hepatectomia parcial com intenção curativa, desde que o volume hepático remanescente seja adequado.
C) Incorreta. Em cirrótico com padrão radiológico clássico, hiperrealce arterial seguido de washout, a biópsia não é essencial para confirmar HCC. Ela é reservada para imagens indeterminadas ou situações em que o resultado mudará a conduta.
D) Incorreta. Uma lesão única de 3,5 cm está dentro dos critérios de Milão e, portanto, pode ser transplantável em contexto apropriado. O ponto é que este paciente apresenta características favoráveis à ressecção.