Acalásia e distúrbios motores do esôfago
Mulher, 46 anos de idade, refere dor torácica e regurgitação após refeições há 2 anos, com piora progressiva. Quando tem dor, apresenta melhora após a ingestão de líquidos. A queixa é mais intensa após refeições sólidas, evitando alimentos com esta consistência. Associadamente tem regurgitação durante o sono. Perdeu 5 Kg (IMC atual: 20 kg/m2). Realizou endoscopia digestiva alta, com achado de esofagite erosiva distal leve (grau A de Los Angeles) e gastrite erosiva leve de antro. Iniciou uso pantoprazol sem melhora dos sintomas. Retornou à consulta, quando foi solicitada uma radiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno.
A pegadinha central é não confundir acalasia com DRGE: regurgitação na acalasia decorre de retenção esofágica e não melhora com IBP.
Esofagograma: dilatação com bico de pássaro. Confirmação fisiológica: manometria de alta resolução.
Cirurgia clássica: Heller + fundoplicatura parcial. POEM também é terapia definitiva atual e é especialmente atraente no tipo III.
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Contexto
Disfagia progressiva, regurgitação, perda ponderal, sintomas noturnos e ausência de resposta ao pantoprazol sugerem distúrbio motor do esôfago, não refluxo como causa principal. O estudo contrastado mostra dilatação esofágica com afilamento progressivo da junção esofagogástrica, o clássico aspecto em bico de pássaro, compatível com acalasia. A fisiopatologia envolve perda de neurônios inibitórios do plexo mioentérico, causando relaxamento incompleto do esfíncter esofágico inferior e ausência de peristalse organizada.
A manometria esofágica de alta resolução é o exame confirmatório e classifica a acalasia pelos critérios de Chicago. A ACG Clinical Guideline de 2020 considera dilatação pneumática, miotomia laparoscópica de Heller e POEM terapias definitivas eficazes, com escolha conforme subtipo e características do paciente. Se o tratamento for cirúrgico, deve-se realizar cardiomiotomia de Heller associada a fundoplicatura parcial, porque a miotomia reduz a barreira do esfíncter e aumenta refluxo; uma válvula parcial, como Dor ou Toupet, reduz esse risco sem recriar obstrução importante.
Assim, o gabarito permanece correto, mas a prática contemporânea não limita o tratamento da acalasia à cirurgia: POEM é alternativa estabelecida e tem especial utilidade na acalasia tipo III, em que permite miotomia mais longa.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Esofagectomia é reservada para doença muito avançada e selecionada, como megaesôfago terminal com falha de tratamentos menos mórbidos. Não é primeira escolha para o quadro apresentado.
B) Incorreta. Hiatoplastia e fundoplicatura tratam hérnia hiatal e refluxo, mas não corrigem a falha de relaxamento do esfíncter esofágico inferior que define a acalasia.
C) Incorreta. Além de não realizar miotomia, uma fundoplicatura total aumenta a resistência na junção esofagogástrica e pode acentuar a disfagia em um esôfago já aperistáltico.
D) Correta (gabarito). A cardiomiotomia divide as fibras musculares do esfíncter esofágico inferior e alivia a obstrução funcional. A fundoplicatura parcial reduz o refluxo pós-miotomia sem criar barreira excessiva à passagem do alimento.