Homem de 65 anos de idade, pedreiro aposentado, vem para consulta com clínico geral referindo quadro de dor lombar há aproximadamente 2 semanas. Refere que o quadro é caracterizado por dor de forte intensidade, com irradiação para ambos os membros inferiores abaixo dos joelhos, associada a parestesias. Relata ainda dificuldade de ereção e redução da sensibilidade em região perianal. Nega alteração da intensidade da dor ao longo do dia. Ao exame clínico: Déficit motor assimétrico distal nas pernas e pés, com redução de força à dorsiflexão e flexão plantar dos pés e dos artelhos. Reflexos aquileus e patelares abolidos. Hipoestesia “em sela” na região perineal. Desencadeamento de dor irradiada à flexão de quadril a 45o com joelhos estendidos. Apresenta incapacidade de permanecer na ponta dos pés. O exame físico mostra massa em hipogástrio. Nega febre, perda ponderal, antecedente pessoal ou familiar de neoplasia maligna.
A pegadinha central é reconhecer a combinação de anestesia em sela + déficit radicular + alteração esfincteriana ou sexual como cauda equina até prova em contrário.
Massa hipogástrica nesse contexto pode ser globo vesical por retenção urinária.
Suspeita de cauda equina exige ressonância lombossacra urgente, não eletroneuromiografia como primeiro exame.
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Contexto
O quadro localiza a lesão nas raízes lombossacras da cauda equina: lombociatalgia bilateral, parestesias abaixo dos joelhos, déficit motor distal assimétrico, reflexos patelares e aquileus abolidos, anestesia em sela e disfunção sexual. A arreflexia e o déficit flácido indicam comprometimento de neurônio motor inferior, diferente de uma lesão medular torácica que, após a fase aguda, tende a produzir hiperreflexia e sinais piramidais abaixo do nível da lesão.
A massa hipogástrica pode representar globo vesical por retenção urinária, outro sinal de alarme para síndrome da cauda equina. O ACR Appropriateness Criteria para lombalgia considera a ressonância magnética lombar, sem contraste ou com e sem contraste conforme a suspeita etiológica, exame apropriado quando há suspeita de cauda equina. Trata-se de emergência porque compressão persistente pode causar déficit motor, esfincteriano e sexual permanente; a imagem deve ser obtida urgentemente para definir a causa e a necessidade de descompressão.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Anestesia em sela, déficit radicular bilateral, arreflexia e disfunção sexual localizam o problema na cauda equina. A ressonância magnética lombossacra urgente é o exame de escolha para demonstrar compressão e orientar tratamento.
B) Incorreta. Lesão medular torácica produziria um nível sensitivo no tronco e sinais de trato corticoespinal abaixo da lesão, como hiperreflexia, clônus e sinal de Babinski. A anestesia perineal em sela e a arreflexia segmentar apontam para raízes lombossacras.
C) Incorreta. Síndrome de Guillain-Barré pode causar fraqueza flácida e arreflexia, mas geralmente apresenta padrão relativamente simétrico e ascendente. Anestesia em sela, radiculalgia intensa, disfunção sexual e possível retenção urinária com globo vesical favorecem compressão da cauda equina e exigem imagem antes de atribuir o quadro a polirradiculoneuropatia inflamatória.
D) Incorreta. Uma lesão intramedular cervical causaria sinais abaixo do nível cervical, frequentemente com comprometimento de membros superiores e sinais de neurônio motor superior nos membros inferiores. Não explica a combinação de déficits radiculares lombossacros e anestesia em sela.