Mulher, 43 anos de idade, queixa-se de ausência de menstruação há 60 dias. Realizou teste de gravidez com resultado negativo. Refere que apresentava ciclos menstruais regulares, com intervalos de 30 dias e duração de 4 dias. Utiliza preservativo masculino como contracepção. Apresenta 2 gestações com 2 partos normais, último há 6 anos. Apresenta antecedente de ooforectomia direita há 20 anos por torção anexial. Hipertensão arterial leve em uso de anlodipino 5mg há 4 anos. Há 4 meses em uso de sulpirida por quadro de depressão. Exame físico geral: FC 82, PA 120 x 80 mmHg, FR 12 irpm; acne leve em face e discreto rash cutâneo em tórax. Exame de mamas: palpação fibroglandular, discretamente dolorida, sem nódulos ou retrações, regiões axilares sem linfonodos palpáveis, expressão areolo-papilar sem alterações. Genitais externos tróficos; especular colo epitelizado, conteúdo vaginal habitual. Toque vaginal útero AVF, móvel, indolor, regiões anexiais livres e sem massas identificáveis.
A pegadinha central é associar antagonista dopaminérgico a hiperprolactinemia: menos dopamina sobre D2 significa mais prolactina.
Hiperprolactinemia causa amenorreia por redução da pulsatilidade do GnRH e não exige presença de galactorreia.
Ooforectomia unilateral não causa falência ovariana se o ovário remanescente funcionar normalmente.
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Contexto
A paciente apresenta amenorreia secundária com teste de gravidez negativo e início temporal poucos meses após introdução de sulpirida. Esse fármaco é antagonista dopaminérgico D2. Como a dopamina exerce inibição tônica sobre os lactotrofos hipofisários, o bloqueio de D2 eleva a prolactina. A hiperprolactinemia reduz a pulsatilidade do GnRH hipotalâmico e, secundariamente, diminui a secreção adequada de LH e FSH, causando anovulação, hipoestrogenismo variável e amenorreia.
O Consenso Internacional da Pituitary Society de 2023 reconhece medicamentos antagonistas dopaminérgicos como causa de hiperprolactinemia e destaca que hiperprolactinemia pode cursar com oligomenorreia ou amenorreia, mesmo sem galactorreia. A ausência de secreção mamilar, portanto, não exclui hiperprolactinemia. Na investigação real, além de repetir teste de gravidez quando pertinente, devem ser considerados prolactina, TSH e demais exames dirigidos pelo contexto antes de atribuir definitivamente a amenorreia ao fármaco.
A expressão usada pelo gabarito, bloqueio de gonadotrofinas, descreve o efeito funcional final do excesso de prolactina sobre o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano. A ooforectomia unilateral antiga não implica insuficiência ovariana, pois um único ovário normal é suficiente para manter ciclos e fertilidade.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Insuficiência ovariana primária antes dos 40 anos costuma produzir amenorreia associada a FSH elevado em razão da perda de função folicular. A paciente tinha ciclos regulares até recentemente e há uma exposição medicamentosa temporalmente muito mais convincente.
B) Incorreta. Pseudociese exige convicção de gestação associada a manifestações somáticas de gravidez, como aumento abdominal, alterações mamárias e percepção de movimentos fetais. O enunciado apenas descreve amenorreia com teste negativo.
C) Incorreta. Acne leve isolada não estabelece síndrome dos ovários policísticos. O diagnóstico exige combinação apropriada de disfunção ovulatória, hiperandrogenismo clínico ou bioquímico e/ou morfologia ovariana, após exclusão de outras causas. O início abrupto após sulpirida favorece hiperprolactinemia medicamentosa.
D) Correta (gabarito). A sulpirida bloqueia D2, eleva prolactina e suprime funcionalmente GnRH, LH e FSH. Esse bloqueio do eixo gonadotrófico explica diretamente a amenorreia secundária iniciada após a medicação.