Leucemias na infância
Escolar, sexo masculino, 9 anos de idade, portador de osteossarcoma, realizou último ciclo de quimioterapia há 6 dias. É trazido ao Pronto-Socorro com queixa de picos febris de até 39oC há um dia, vômitos, dor abdominal, dor anal e lesões em cavidade oral conforme imagem abaixo. Admitido na sala de emergência em mau estado geral, descorado 2+/4, FC: 180 bpm, FR: 50 irpm, PA: 70 x 40 mmHg, saturação de O2: 98% em ar ambiente, tempo de enchimento capilar 6 segundos, pulsos finos, cateter central de longa permanência sem sinais flogísticos. Exames coletados na véspera mostram Hb: 8,2 g/dL, leucócitos 150/mm3 (sem diferencial devido à baixa celularidade), plaquetas 50.000/μL. O paciente recebeu expansão volêmica adequada, antimicrobianos e, após 30 minutos do atendimento inicial, seguia sem melhora significativa dos sinais descritos.
A pegadinha central é reconhecer duas emergências simultâneas: neutropenia febril de alto risco e choque refratário a fluidos.
Neutropenia febril instável: antibiótico antipseudomonas imediato; glicopeptídeo pode ser acrescentado pela instabilidade.
Choque persistente após volume adequado exige vasoativo precoce. Epinefrina ou norepinefrina são opções atuais em pediatria.
Dor abdominal em neutropênico deve levantar suspeita de enterocolite neutropênica e favorece cobertura anaeróbia adequada.
Estudar tudo por igual é o que faz o seu tempo não render.
A prova que você vai prestar tem cara própria. Tem tema que cai todo ano e tema que nunca apareceu, e decidir isso no improviso custa as semanas que você não tem.
O MedBoard começa pelo outro lado. Ele pesa cada tema pela banca que você vai prestar, monta o cronograma a partir disso e guarda o que você errou para devolver na hora certa.
Criar conta grátis
Contexto
O paciente apresenta neutropenia febril de altíssimo risco com choque séptico. Seis dias após quimioterapia, tem leucócitos de apenas 150/mm3, febre, mucosite oral extensa na imagem, dor abdominal e anal, hipotensão de 70 x 40 mmHg, taquicardia, pulsos finos e tempo de enchimento capilar de 6 segundos. Mesmo sem diferencial disponível, uma contagem leucocitária tão baixa após quimioterapia torna provável neutropenia profunda. A mucosite rompe a barreira mucosa, o cateter central constitui outra possível porta de entrada e a dor abdominal levanta preocupação adicional para enterocolite neutropênica.
A Guideline for the Management of Fever and Neutropenia in Pediatric Patients With Cancer de 2023 recomenda, em neutropenia febril de alto risco, beta-lactâmico antipseudomonas, cefalosporina de quarta geração ou carbapenêmico. Glicopeptídeo, como vancomicina, deve ser acrescentado quando o paciente está clinicamente instável, há suspeita de patógeno resistente ou epidemiologia que o justifique. Meropenem é particularmente adequado nesta alternativa porque oferece cobertura antipseudomonas e anaeróbia ampla, útil diante da possibilidade de foco abdominal, enquanto a vancomicina amplia cobertura de Gram-positivos em paciente em choque.
Após expansão volêmica adequada, a persistência de hipotensão e hipoperfusão define choque refratário a fluidos e exige início imediato de vasoativo. A Surviving Sepsis Campaign pediátrica recomenda epinefrina ou norepinefrina como opções preferenciais. O padrão de pulsos finos e enchimento capilar muito prolongado é compatível com baixo débito periférico, tornando epinefrina em infusão contínua uma escolha apropriada. Hemoglobina de 8,2 g/dL e plaquetas de 50.000/μL, sem hemorragia ativa descrita, não tornam transfusão a prioridade que substitui vasoativo.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Ceftriaxona não oferece cobertura antipseudomonas adequada para neutropenia febril de alto risco. Fluconazol não substitui cobertura antibacteriana imediata e antifúngico empírico não é a primeira resposta a uma febre com apenas um dia de evolução.
B) Incorreta. Ceftazidima cobre Pseudomonas, mas aciclovir não é componente rotineiro do esquema antibacteriano inicial apenas por haver mucosite. Além disso, o paciente continua em choque após fluidos e precisa de vasoativo, não de transfusão como próxima medida hemodinâmica principal.
C) Incorreta. Piperacilina-tazobactam é uma opção válida de monoterapia em muitos casos de neutropenia febril de alto risco, mas esta criança está em choque refratário a expansão e necessita vasopressor ou inotrópico imediatamente. A alternativa deixa de tratar a instabilidade circulatória.
D) Correta (gabarito). Meropenem fornece cobertura ampla antipseudomonas e anaeróbia, e a instabilidade grave justifica acrescentar vancomicina. Como a hipoperfusão persiste após expansão adequada, deve-se iniciar epinefrina intravenosa contínua sem aguardar novas tentativas de volume.