Mulher de 25 anos de idade, diabética em uso de insulina, dá entrada no serviço de emergência com queixa de náuseas, vômitos e dor abdominal. Ao exame clínico de entrada estava desidratada +++/4+, PA = 100 x 60 mmHg, FC = 120 bpm, Tempo de enchimento capilar = 6s. Restante do exame sem alterações. Foi iniciada expansão volêmica, Exames iniciais mostram: Glicemia = 440 mg/dL pH= 7,21 Bic= 13 mEq/L Na+ = 120 mEq/L K+ = 2,8 mEq/L
A pegadinha central é olhar para a glicemia de 440 mg/dL e iniciar insulina sem conferir o K de 2,8 mEq/L.
Na cetoacidose, o estoque corporal total de potássio está reduzido mesmo quando o K sérico inicial é normal ou alto.
Atualização de prova: consenso de 2024 usa K menor que 3,5 mmol/L para adiar insulina; muitos materiais antigos trazem 3,3 mEq/L.
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Contexto
O quadro é de cetoacidose diabética: hiperglicemia, acidemia com pH 7,21 e bicarbonato de 13 mEq/L, associadas a sintomas típicos e desidratação importante. A decisão imediata sobre insulina, porém, é determinada pelo potássio. Apesar de o organismo estar globalmente depletado de potássio na cetoacidose, a deficiência de insulina e a acidose podem manter o K sérico artificialmente normal ou elevado. Quando ele já chega baixo, a depleção corporal é ainda maior.
O Consensus Report on Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes de 2024 recomenda que, se K menor que 3,5 mmol/L, a reposição de potássio seja iniciada e a insulina seja adiada até o K ultrapassar 3,5 mmol/L. A razão é que a insulina ativa a Na/K-ATPase e desloca potássio rapidamente para o meio intracelular, podendo precipitar hipocalemia grave, arritmias e fraqueza muscular respiratória. Protocolos antigos usavam frequentemente o corte de 3,3 mEq/L; a recomendação contemporânea utiliza 3,5 mmol/L. Com K de 2,8 mEq/L, a conclusão é a mesma: não iniciar insulina agora.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A infusão intravenosa contínua de insulina regular é estratégia padrão na cetoacidose após a etapa inicial apropriada, mas com K de 2,8 mEq/L ela deve ser adiada. Iniciá-la agora pode agravar perigosamente a hipocalemia.
B) Incorreta. Um bolus intravenoso não corrige o problema de segurança e acelera a entrada celular de potássio. Além disso, bolus de insulina não é necessário quando se utiliza protocolo de infusão contínua adequado.
C) Incorreta. A via subcutânea pode ter papel em cetoacidose leve ou moderada selecionada com análogos de ação rápida, mas não elimina o risco da hipocalemia. Com K de 2,8 mEq/L, qualquer insulinização deve esperar a correção inicial do potássio.
D) Correta (gabarito). Neste momento, a prioridade é expansão volêmica e reposição de potássio, com monitorização frequente. A insulina só deve ser iniciada quando o K atingir faixa segura, atualmente acima de 3,5 mmol/L segundo o consenso de 2024.