Afecções otorrinolaringológicas comuns
Pré-escolar, sexo masculino, 2 anos e 9 meses de idade, sem comorbidades prévias,está com tosse e coriza há 7 dias. Há 5 dias iniciou com febre de até 38,8oC e otalgia à esquerda. Procurou um serviço médico há dois dias, sendo feito diagnóstico de otite média aguda à esquerda, com orientação de uso de azitromicina por 5 dias. Está no segundo dia de tratamento, mantendo febre. Ao exame clínico, destacam-se as imagens abaixo.
A pegadinha é não esperar 72 horas de antibiótico quando aparecem edema, hiperemia retroauricular e complicação da OMA.
Mastoidite aguda exige internação, antibiótico IV e avaliação otorrinolaringológica.
Tomografia ganha importância quando há sinais de abscesso, extensão importante ou suspeita de complicação intracraniana.
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Contexto
As imagens mostram otite média aguda à esquerda associada a importante eritema e edema retroauricular. Na otoscopia esquerda, a membrana timpânica está abaulada e inflamada; a otoscopia direita serve como comparação com uma membrana sem o mesmo padrão. O comprometimento retroauricular após OMA é típico de mastoidite aguda, quando a infecção se estende das células aéreas da mastoide e pode causar periostite, abscesso subperiosteal e, em casos graves, complicações intracranianas.
O ponto que muda completamente a conduta é a presença de complicação supurativa, não o fato de a criança ter usado apenas 2 dias de azitromicina. Mastoidite não deve ser tratada como simples falha terapêutica ambulatorial de OMA. A criança necessita internação, avaliação de otorrinolaringologia, antibioticoterapia intravenosa e investigação de extensão. A tomografia de ossos temporais e crânio, idealmente com contraste quando há suspeita de complicação, ajuda a identificar erosão óssea, abscesso subperiosteal e extensão intracraniana.
O esquema antimicrobiano empírico varia conforme epidemiologia local, vacinação, resistência e risco de MRSA. A combinação proposta de ceftriaxona e clindamicina oferece cobertura para pneumococo, estreptococos e estafilococos, incluindo parte das cepas comunitárias de MRSA. Coleção, falha clínica ou complicação pode exigir miringotomia, drenagem ou mastoidectomia.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A presença de edema e hiperemia retroauricular no contexto de OMA caracteriza mastoidite e exige terapia intravenosa e avaliação de complicações. Ceftriaxona mais clindamicina é um esquema empírico plausível, e a tomografia de mastoide e crânio é apropriada diante dos sinais locais importantes.
B) Incorreta. A regra de aguardar 48 a 72 horas para avaliar resposta ao antibiótico vale para OMA não complicada. Uma vez surgidos sinais de mastoidite, esperar completar o curso de azitromicina pode permitir progressão para abscesso ou complicação intracraniana.
C) Incorreta. Amoxicilina com clavulanato é opção para OMA em diversos cenários, inclusive falha de amoxicilina, mas tratamento oral ambulatorial é insuficiente quando já há mastoidite clínica.
D) Incorreta. Oxacilina isolada não cobre adequadamente todos os agentes envolvidos, e uma simples drenagem percutânea retroauricular não resolve necessariamente a infecção mastoidea. O controle do foco deve ser definido pela otorrinolaringologia conforme imagem e extensão.