Hemorragia pós-parto
Gestante de 30 anos de idade, primigesta, 33 semanas de gestação e portadora de hipertensão arterial crônica. Está em uso de metildopa 1,0g por dia e chega ao Pronto-Socorro com queixa de sangramento vaginal e dor abdominal há 1 hora. Ao exame físico: descorada ++, PA 148 x 90 mmHg, FC 118 bpm, altura uterina 37 cm; BCF 102 bpm. Na palpação não há distinção das partes fetais, tônus uterino aumentado. Ao exame especular colo sem lesões, com presença de sangue escurecido em fundo de saco. Ao toque vaginal, colo médio, medianizado, pérvio para 3 cm, bolsa íntegra e tensa. No puerpério imediato, paciente apresentou sangramento uterino importante havendo necessidade de hemotransfusão. Após administração de ácido tranexâmico e uterotônicos, sem resposta. Houve indicação de intervenção cirúrgica, com o seguinte achado operatório.
A pegadinha central é que útero de Couvelaire não significa histerectomia obrigatória.
PPH refratária por atonia: depois de medidas farmacológicas, podem ser necessárias técnicas mecânicas e cirúrgicas, incluindo sutura compressiva.
Histerectomia entra quando o sangramento não é controlado de forma rápida e segura por medidas conservadoras.
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Contexto
A paciente evoluiu após DPP com hemorragia pós-parto importante, necessidade transfusional e falha de ácido tranexâmico e uterotônicos. A imagem operatória mostra útero violáceo e infiltrado por sangue, aspecto de útero de Couvelaire ou apoplexia uteroplacentária, resultado da dissecção hemorrágica do miométrio e serosa em casos graves de DPP.
O útero de Couvelaire, isoladamente, não é indicação automática de histerectomia. O tratamento depende da capacidade de controlar o sangramento e a atonia. As Diretrizes Consolidadas da OMS para hemorragia pós-parto de 2025 incluem suturas uterinas compressivas entre as opções definitivas para hemorragia refratária, ao lado de ligaduras arteriais e, quando necessário, histerectomia.
Como a paciente já está em laparotomia e não respondeu às medidas farmacológicas, uma sutura compressiva uterina, como B-Lynch ou técnica equivalente, é uma etapa conservadora apropriada quando a anatomia permite e a hemorragia parece decorrente de atonia. A finalidade é comprimir as paredes uterinas e reduzir o fluxo sanguíneo mantendo potencial reprodutivo.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Histerectomia é tratamento definitivo e salvador quando medidas conservadoras falham ou a hemorragia é incontrolável, mas representa perda do útero e maior morbidade. Se uma sutura compressiva é tecnicamente viável, ela pode ser tentada antes.
B) Correta (gabarito). A sutura compressiva é adequada para atonia uterina refratária em paciente já submetida a abordagem cirúrgica. Técnicas como B-Lynch comprimem o corpo uterino e podem controlar a hemorragia preservando o órgão.
C) Incorreta. Ligadura das artérias hipogástricas é alternativa de devascularização mais complexa e pode ser utilizada quando outras medidas não controlam o sangramento. Não precisa preceder uma sutura compressiva aplicável.
D) Incorreta. Hemorragia com necessidade de transfusão e falha de uterotônicos e tranexâmico não admite observação expectante. O controle de foco hemorrágico deve ser imediato.