Hiperêmese e queixas comuns da gestação
Mulher de 31 anos de idade, secundigesta, nulípara, chega ao pronto atendimento referindo náuseas e vômitos intensos (3 a 4 episódios por dia). Refere data da última menstruação em 23/09/2021 (data de aplicação da prova: 28 de novembro de 2021). Portadora de distúrbio de ansiedade em uso de Sertralina 100 mg por dia, chegou bastante agitada. Ao exame clínico, paciente em regular estado geral, desidratada 2+/ 4+, PA 90x62 mmHg, FC 124 bpm, rítmico, Saturação 98%. Exame ginecológico mostrou conteúdo vaginal fisiológico, colo impérvio e útero compatível com a idade gestacional. Foram colhidos os seguintes exames: Hb 11,4 g/dl; Ht 34,2%, Leucócitos 10,66mil/mm3; Plaquetas 268 mil/mm3; TSH 0,02 UI/ml, T4 total 8,2 mcg/dl; TGO 19U/L; TGP 28U/L; Cr 0,51 mg/dl; U 15 mg/dl; Na 136 mEq/L; K 3,0 mEq/L; PCR 0,06 mg/L; gasometria venosa (pH 7,47; pO2 80,1 mmHg; pCO2 29,2 mmHg; HCO3 29,1 mmol/L; BE +10). Eletrocardiograma:
A pegadinha central é: hCG alto no primeiro trimestre pode baixar o TSH, principalmente na hiperêmese.
TSH baixo isolado não é indicação automática de antitireoidiano; avalie T4, clínica e sinais de Graves.
Sem sinais de doença tireoidiana verdadeira, reavalie após melhora da hiperêmese e evolução gestacional.
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Contexto
A gestante está com cerca de 9 semanas e 3 dias, justamente próximo ao pico fisiológico de hCG. O hCG possui semelhança estrutural com o TSH e consegue estimular fracamente o receptor tireoidiano. Por isso, no primeiro trimestre, especialmente em pacientes com hiperêmese, pode ocorrer supressão transitória do TSH sem doença de Graves verdadeira.
A RCOG Green-top Guideline nº 76, publicada em 2025, orienta interpretar a função tireoidiana com faixas próprias da gestação e considerar as alterações fisiológicas mediadas por hCG. A paciente tem TSH de 0,02 UI/mL, mas T4 total de 8,2 mcg/dL, sem bócio, oftalmopatia ou outra evidência clínica de Graves. Esse contexto favorece alteração gestacional transitória, e não hipertireoidismo que exija antitireoidiano.
Depois da estabilização da hiperêmese, a conduta é reavaliar a função tireoidiana. Em muitos casos o TSH se eleva espontaneamente à medida que o hCG cai ao final do primeiro trimestre e início do segundo. Se a supressão persistir ou houver T4 livre elevado e sinais clínicos, então se amplia a investigação, inclusive para Graves.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Repetir o TSH após estabilização permite verificar se a supressão foi transitória e relacionada ao hCG e à hiperêmese. É a conduta adequada na ausência de evidência de hipertireoidismo primário.
B) Incorreta. Propiltiouracil é usado no primeiro trimestre quando existe hipertireoidismo que realmente necessita tratamento, especialmente Graves. Não se deve expor gestante e feto a antitireoidiano apenas por TSH fisiologicamente suprimido.
C) Incorreta. Propranolol pode ser usado por período curto em sintomas adrenérgicos importantes de hipertireoidismo verdadeiro, mas não é necessário após estabilização de uma supressão transitória do TSH sem excesso hormonal documentado.
D) Incorreta. Levotiroxina trata hipotireoidismo. Aqui o TSH está baixo, portanto a alternativa é fisiologicamente oposta ao problema apresentado.