Mulher, 23 anos, atleta profissional de atletismo apresenta fratura de stress tibial. Refere que se encontra em amenorreia há 2 anos. Nuligesta, em uso de preservativo como contraceptivo. Teste de gravidez negativo. Na avaliação da fratura observou-se que apresenta baixa densidade mineral óssea. Além do tratamento específico da fratura, a paciente foi orientada para reprogramação de seus treinos e adaptação da dieta para maior ingesta energética.
A pegadinha central atual é que contraceptivo combinado pode produzir sangramento, mas não prova recuperação do eixo e não deve ser usado apenas para melhorar osso.
REDs: baixa disponibilidade energética pode causar amenorreia, baixa DMO e fratura por estresse.
Primeiro trate a causa com energia suficiente e redução da carga de treino; se persistir hipoestrogenismo com perda óssea, terapia hormonal fisiológica transdérmica pode ser considerada em casos selecionados.
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Contexto
A combinação de atleta de alto rendimento, amenorreia por 2 anos, baixa densidade mineral óssea e fratura por estresse é compatível com baixa disponibilidade energética e disfunção reprodutiva do espectro da Deficiência Energética Relativa no Esporte, REDs, historicamente descrita na tríade da atleta feminina. O déficit energético reduz sinais metabólicos ao hipotálamo, diminui a pulsatilidade de GnRH e provoca amenorreia hipotalâmica funcional e hipoestrogenismo, contribuindo para perda óssea e fraturas por estresse.
O tratamento central, já iniciado no enunciado, é restaurar disponibilidade energética com maior ingestão calórica e redução ou reorganização da carga de treino. O Consenso do IOC sobre REDs de 2023 e a diretriz da Endocrine Society para amenorreia hipotalâmica funcional recomendam que a recuperação do eixo seja buscada por correção do balanço energético e alertam que contraceptivos orais combinados podem mascarar o retorno espontâneo da menstruação.
Existe divergência importante entre o gabarito e a conduta atual. A alternativa A corresponde ao gabarito histórico da prova, mas contraceptivo hormonal combinado não é recomendado atualmente com a finalidade exclusiva de recuperar menstruação ou aumentar densidade mineral óssea. Se a amenorreia persistir e a baixa densidade óssea continuar após tentativa adequada de intervenção nutricional, psicológica e de treinamento, recomendações especializadas favorecem estradiol transdérmico fisiológico associado a progestagênio cíclico, e não etinilestradiol de contraceptivo combinado.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Esta é a resposta considerada correta pela prova e reflete uma estratégia historicamente utilizada para fornecer estrogênio e controlar ciclos em atletas amenorreicas. Contudo, não é hoje a opção preferida para melhorar massa óssea; o tratamento etiológico é restaurar disponibilidade energética, e terapia hormonal fisiológica transdérmica é preferida em casos selecionados persistentes.
B) Incorreta. Bifosfonatos não são primeira escolha em mulher jovem com amenorreia hipotalâmica e potencial reprodutivo. Além de não corrigirem o déficit energético, têm longa permanência óssea e preocupações relacionadas a futuras gestações.
C) Incorreta. Garantir ingestão adequada de cálcio e vitamina D é importante, mas doses elevadas de cálcio não revertem isoladamente o hipoestrogenismo e a remodelação óssea causada por déficit energético crônico.
D) Incorreta. Exercício resistido pode fazer parte de um programa posterior de saúde musculoesquelética, mas simplesmente acrescentar musculação aumenta gasto energético e não trata a causa. Em atleta com REDs e fratura por estresse, a prioridade é reequilibrar energia e ajustar treinamento.