Mulher de 62 anos de idade, diabética e tabagista, apresentou há 5 horas e 30 minutos diminuição de força nos membros superior e inferior esquerdos e fala empastada. Na sua chegada ao Pronto-Socorro de um hospital terciário, sua pressão arterial era 160 x 100 mmHg. A frequência cardíaca era de 88 bpm, rítmico e a glicemia capilar 220 mg/dL. A ausculta cardiaca era normal. O exame neurológico mostrou hemiplegia esquerda completa, desvio do olhar para a direita e heminegligência. A pontuação na escala de avaliação NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) foi de 16. A tomografia de crânio não mostrou sinais de hemorragia intracraniana. A pontuação na escala ASPECTS foi de 8.
A pegadinha é reconhecer o fenótipo de oclusão de grande vaso: NIHSS alto mais sinais corticais exige imagem vascular urgente.
ASPECTS 8 significa pequena carga de alterações isquêmicas precoces e favorece estratégia de reperfusão.
Atualização AHA/ASA 2026: trombólise intravenosa pode ser considerada entre 4,5 e 9 horas em pacientes selecionados por imagem avançada; isso não elimina a indicação de trombectomia na oclusão de grande vaso.
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Contexto
O quadro é de AVC isquêmico hemisférico direito grave, com sinais corticais de circulação anterior, incluindo desvio conjugado do olhar, heminegligência e hemiplegia, NIHSS 16. A tomografia sem contraste excluiu hemorragia e o ASPECTS 8 indica que não há grande extensão de isquemia precoce. Em uma paciente com esse fenótipo, deve-se suspeitar fortemente de oclusão de grande vaso, especialmente carótida intracraniana ou segmento proximal da artéria cerebral média.
A AHA/ASA 2026 reforça a trombectomia endovascular como tratamento padrão para oclusão de grande vaso e ampliou sua elegibilidade. Na janela precoce, a angiotomografia de crânio e vasos cervicais é o exame rápido para demonstrar a oclusão e planejar o acesso endovascular. Com 5 horas e 30 minutos de evolução, o achado de oclusão proximal da artéria cerebral média, associado a déficit incapacitante e ASPECTS 8, sustenta trombectomia mecânica.
Há uma atualização importante em relação à lógica antiga de prova: atualmente, 5 horas e 30 minutos não excluem de forma absoluta trombólise intravenosa, porque a diretriz AHA/ASA 2026 admite trombólise entre 4,5 e 9 horas em pacientes selecionados por critérios avançados de imagem. Isso não muda o gabarito: diante de oclusão de grande vaso demonstrada, a opção que identifica rapidamente a artéria e oferece a terapia de reperfusão endovascular apropriada é a trombectomia.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A angioressonância pode demonstrar doença vascular, mas costuma ser menos disponível e mais demorada no atendimento hiperagudo. Além disso, uma oclusão carotídea exclusivamente cervical não é, isoladamente, a formulação clássica da indicação apresentada; é preciso definir a oclusão intracraniana tratável e a anatomia completa.
B) Correta (gabarito). A angiotomografia de crânio e vasos cervicais é apropriada para detectar rapidamente uma oclusão de grande vaso. Se houver oclusão proximal da artéria cerebral média neste contexto de NIHSS 16, ASPECTS 8 e 5 horas e 30 minutos de evolução, a trombectomia mecânica é a estratégia central de reperfusão.
C) Incorreta. A alternativa identifica corretamente a necessidade de angiotomografia, mas erra a terapia ao substituir a trombectomia por trombólise. Mesmo com a possibilidade atual de trombólise intravenosa em janela estendida para pacientes selecionados por imagem, ela não substitui a trombectomia quando há oclusão de grande vaso elegível para tratamento endovascular.
D) Incorreta. A angioressonância tende a atrasar a decisão em comparação com a angiotomografia no cenário hiperagudo, e a alternativa propõe trombólise intravenosa como resposta à oclusão de carótida intracraniana sem reconhecer a indicação de trombectomia mecânica para grande vaso.