Infecções sexualmente transmissíveis
Homem, 32 anos, trabalhador do sexo, procura atendimento com queixa de lesão discretamente dolorosa na região do pênis há 2 dias. Última relação sexual há 5 dias. Nega infecções sexualmente transmissíveis prévias. Sempre usa preservativo com clientes, mas não com sua esposa. Tem relação apenas com mulheres, com penetração insertiva (anal e vaginal) e sexo oral (faz e recebe). A lesão é apresentada. O teste rápido para HIV foi não reagente.
A pegadinha central é o relógio da prevenção: PEP até 72 horas; depois dessa janela, risco persistente pode indicar PrEP.
Úlcera genital não deve ser diagnosticada apenas pela aparência; sífilis, herpes e cancroide entram no diferencial e podem exigir abordagem sindrômica.
Na consulta de PrEP, revisar sorologias e imunizações, incluindo hepatite B para todas as pessoas não imunizadas e hepatite A conforme susceptibilidade e indicação.
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Contexto
A fotografia mostra úlcera genital única, arredondada, com base ulcerada e halo inflamatório. O aspecto discretamente doloroso pode lembrar cancroide, enquanto sífilis primária entra obrigatoriamente no diagnóstico diferencial de qualquer úlcera genital. Como a avaliação apenas pela morfologia tem sensibilidade e especificidade limitadas, o PCDT para Atenção Integral às Pessoas com IST do Ministério da Saúde recomenda abordagem sindrômica e investigação etiológica quando disponível. Na lógica da questão, associa-se azitromicina para cobertura do cancro mole e benzilpenicilina benzatina para sífilis recente.
A prevenção do HIV depende do tempo desde a exposição. O PCDT de PEP do Ministério da Saúde, atualizado em 2024, estabelece que a PEP deve ser iniciada em até 72 horas da última exposição de risco. Como a última relação ocorreu há 5 dias, a janela de PEP já passou. O PCDT de PrEP de 2024 permite iniciar PrEP em pessoa com risco persistente, teste de HIV não reagente e sem sinais de infecção aguda, mesmo após uma exposição recente já fora da janela de PEP, com seguimento apropriado. A consulta de PrEP também deve revisar vacinação para hepatites A e B e HPV conforme indicação e susceptibilidade.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Ceftriaxona e azitromicina remetem principalmente à cobertura de gonorreia e clamídia em síndromes uretrais e não tratam adequadamente a possibilidade de sífilis primária representada pela úlcera. Além disso, a prevenção combinada no contexto de PrEP inclui avaliação de imunização para hepatites A e B.
B) Incorreta. Embora a avaliação vacinal para hepatites esteja adequada, a PEP para HIV não deve ser iniciada 5 dias após a última exposição, porque o limite recomendado é 72 horas. Também falta cobertura adequada para sífilis no esquema proposto.
C) Incorreta. Azitromicina mais benzilpenicilina benzatina corresponde ao tratamento sindrômico bacteriano esperado para úlcera genital nesta questão, mas a estratégia de prevenção está errada: 5 dias excedem a janela de 72 horas para PEP, e a avaliação preventiva deve contemplar hepatite A além de hepatite B quando indicada.
D) Correta (gabarito). O esquema combina cobertura para cancro mole e sífilis recente, e a prevenção está alinhada ao risco contínuo: oferecer PrEP após teste de HIV não reagente e avaliação de infecção aguda, além de revisar e atualizar vacinação para hepatites A e B conforme susceptibilidade.