Homem, 76 anos de idade, está internado em Unidade de Terapia Intensiva de Hospital Terciário devido a pneumonia bacteriana. Evoluiu há 1 dia com dor abdominal inespecífica, mais acentuada no abdome superior. Ao exame físico: Regular estado geral, confuso, FC: 90bpm; PA: 90 x 60 mmHg (uso de noradrenalina), Sat.O2: 92% (máscara de oxigênio), FR: 22 ipm. Abdome: distensão abdominal difusa e dor mais intensa em hipocôndrio direito. Exames laboratoriais: Hb 11,5g/dL; Leucócitos 19.500 mm3; Creatinina: 2,7 mg/dL; Ureia: 98 mg/ dL; PCR 170 mg/dL; TGO 125U/L; TGP 160 U/L; FA: 230; GGT: 198; Bilirrubina total: 3,8. Calculado o escore de APACHE2: 19. Realizada tomografia de abdome que evidenciou distensão da vesícula biliar com borramento e densificação dos planos adjacentes, bile espessa e cálculo de 1 cm no infundíbulo, sem dilatação da via biliar.
A pegadinha é distinguir colecistite grave em paciente inoperável no momento de colecistite em paciente apenas idoso ou com comorbidades.
Tokyo grau III: presença de disfunção orgânica, como necessidade de vasopressor ou insuficiência renal.
Sem obstrução de colédoco ou colangite, CPRE não é o método de controle de foco da colecistite.
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Contexto
O paciente tem colecistite aguda calculosa com disfunção orgânica importante. Há cálculo impactado no infundíbulo, distensão vesicular e inflamação perivesicular, além de hipotensão dependente de noradrenalina e creatinina de 2,7 mg/dL. Pelos Tokyo Guidelines 2018, disfunção cardiovascular com necessidade de vasopressor e disfunção renal caracterizam colecistite aguda grau III, isto é, grave.
O tratamento definitivo habitual da colecistite é colecistectomia laparoscópica precoce quando o paciente tolera cirurgia. Entretanto, a WSES 2020 e os Tokyo Guidelines reservam drenagem da vesícula para pacientes críticos em que o risco anestésico-cirúrgico é proibitivo ou que não são candidatos imediatos à colecistectomia. Neste caso, pneumonia grave em UTI, vasopressor, insuficiência renal, confusão e APACHE II de 19 apontam para alto risco operatório e necessidade de controle de foco menos invasivo. A drenagem percutânea transhepática da vesícula é uma opção clássica de ponte até estabilização e eventual tratamento definitivo.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. CPRE com papilotomia é indicada principalmente quando há coledocolitíase obstrutiva ou colangite. Aqui não há dilatação da via biliar nem descrição de cálculo no colédoco; a infecção está centrada na vesícula.
B) Incorreta. Colecistectomia por laparotomia impõe agressão fisiológica ainda maior a um paciente crítico dependente de vasopressor e com disfunção renal. Não é a estratégia inicial mais segura.
C) Incorreta. Colecistectomia laparoscópica é o tratamento definitivo preferido em pacientes operáveis, inclusive muitos de alto risco, mas o caso descreve instabilidade e múltiplas disfunções que tornam o risco imediato excessivo.
D) Correta (gabarito). A drenagem percutânea transhepática da vesícula permite controle rápido do foco séptico com menor estresse fisiológico. Após estabilização, deve-se reavaliar a possibilidade de colecistectomia definitiva.