Urticária, angioedema e imunodeficiências
Pré-escolar, sexo masculino, 2 anos e 6 meses de idade, está em consulta ambulatorial de rotina em UBS. Mãe conta que, neste último ano, desde que a criança entrou na creche, ficou gripada praticamente todo mês. Nos últimos 6 meses, a mãe refere que a criança precisou usar antibiótico cinco vezes (uma internação em UTI por pneumonia, três otites médias agudas e uma celulite em membro inferior direito). A mãe trouxe a radiografia de tórax realizada durante a internação em UTI: Além dessa internação, ocorreram outras duas, ambas em enfermaria: diarreia com desidratação grave aos 7 meses; celulite periorbitária secundária à sinusite bacteriana aos 2 anos de idade. Apresenta vacinação em dia seguindo o programa nacional de imunizações. Aceita bem todos os tipos de alimento, exceto carne. Recebeu vitamina A e D profiláticas até os 2 anos de idade, mas nunca recebeu sulfato ferroso profilático, porque não gostava do gosto e sempre cuspia a medicação. O peso e a estatura atuais são idênticos aos de seis meses atrás, quando realizou a última consulta de puericultura. As curvas antropométricas estão representadas abaixo:
A pegadinha central é não confundir muitos resfriados de creche com infecções bacterianas graves, complicadas e associadas a falha de crescimento.
Triagem inicial: hemograma com diferencial, imunoglobulinas quantitativas e complemento; complemente conforme fenótipo e contexto.
Necessidade de UTI, infecções profundas ou complicadas e crescimento inadequado são sinais de alerta muito mais importantes que o número isolado de resfriados.
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Contexto
Resfriados frequentes depois da entrada na creche podem ser fisiológicos, mas este caso ultrapassa claramente esse padrão. Em apenas 6 meses houve três otites, celulite e pneumonia grave com internação em UTI; anteriormente ocorreram sinusite bacteriana complicada por celulite periorbitária e outras internações. Além disso, as curvas mostram estagnação ponderoestatural, com peso e estatura atuais iguais aos de 6 meses atrás. Infecções bacterianas graves, necessidade repetida de hospitalização e falha de crescimento são sinais de alerta para erro inato da imunidade.
A investigação inicial deve começar por exames capazes de separar defeitos celulares, humorais e do complemento: hemograma completo com diferencial e contagem absoluta de linfócitos e neutrófilos, imunoglobulinas quantitativas, avaliação do complemento e, conforme o contexto, investigação de HIV e da resposta de anticorpos a antígenos vacinais. A avaliação especializada pelo imunologista é indicada quando os sinais de alerta são importantes como neste caso.
A alternativa inclui sorologia para sarampo. Isoladamente, ela não é o teste mais abrangente para investigar resposta humoral. Na prática atual, a resposta específica pode ser avaliada com anticorpos contra diferentes vacinas, por exemplo tétano, difteria e pneumococo, escolhidos conforme idade e histórico vacinal. Ainda assim, entre as alternativas, a letra D é a única que inicia uma investigação imunológica coerente e encaminha adequadamente ao especialista.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Deficiência de ferro pode coexistir, sobretudo porque a criança rejeita carne e não recebeu profilaxia, mas não explica pneumonia com UTI, sinusite complicada, celulites e múltiplas infecções bacterianas associadas a falha de crescimento.
B) Incorreta. Crianças em creche realmente apresentam mais infecções virais de vias aéreas superiores, mas não é adequado normalizar episódios bacterianos graves, internações recorrentes e parada de crescimento. Baixos níveis fisiológicos de IgA na infância também não explicam esse conjunto por si só.
C) Incorreta. Hipotireoidismo e deficiência de hormônio de crescimento podem comprometer crescimento, mas não justificam o padrão de infecções bacterianas invasivas e recorrentes. O eixo prioritário da investigação é imunológico.
D) Correta (gabarito). Hemograma, imunoglobulinas e complemento são exames de triagem clássicos para imunodeficiência, e a avaliação de resposta a antígenos vacinais pode complementar o estudo humoral. A gravidade do histórico justifica encaminhamento ao imunologista.