Derrame pleural
Homem, 67 anos de idade, está em tratamento paliativo para neoplasia de reto estadio IV. Tem diabete melito e é ex-tabagista. Há 4 semanas, foi submetido a toracocentese de alívio, com retirada de 1100 mL. Houve melhora dos sintomas e expansão pulmonar completa em radiografia de controle. Retorna ao ambulatório com queixa de há 1 semana recidiva da dispneia e tosse seca. Nega dor torácica e febre. Apresenta KPS (performance status de Karnofsky) de 60. Abaixo a radiografia de tórax atual. Análise do líquido pleural confirmou etiologia neoplásica.
A pegadinha central é perguntar se o pulmão expande após drenagem. Se expande, pleurodese é uma opção definitiva válida.
BTS 2023: em derrame pleural maligno recorrente, pleurodese e cateter pleural de longa permanência são estratégias de primeira linha conforme expansão pulmonar e preferência.
Toracocenteses seriadas aliviam sintomas, mas não controlam a recorrência.
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Contexto
A radiografia mostra novo derrame pleural volumoso à direita em paciente com líquido pleural previamente confirmado como neoplásico. Quatro semanas antes, uma toracocentese retirou 1.100 mL, aliviou a dispneia e foi seguida de expansão pulmonar completa. A recidiva sintomática em curto intervalo caracteriza derrame pleural maligno recorrente e indica estratégia definitiva de controle do espaço pleural, não apenas punções seriadas.
A British Thoracic Society Guideline for Pleural Disease de 2023 considera pleurodese com talco ou cateter pleural de longa permanência opções de primeira linha para derrame pleural maligno sintomático quando não há pulmão não expansível conhecido, com escolha individualizada. Como este paciente demonstrou expansão pulmonar completa após a drenagem anterior, existe aposição entre pleura visceral e parietal, condição necessária para uma pleurodese eficaz. Assim, drenagem seguida de pleurodese é plenamente apropriada e corresponde ao gabarito.
Se houvesse pulmão não expansível, falha prévia de pleurodese ou preferência por tratamento domiciliar, um cateter pleural de longa permanência teria especial vantagem. Toracocentese repetida pode ser razoável em prognóstico muito curto ou quando o paciente não deseja intervenção definitiva, mas a recorrência rápida torna essa estratégia menos eficiente neste caso.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Uma nova toracocentese proporcionaria alívio temporário, mas o derrame recidivou rapidamente após a primeira. Como o pulmão é expansível, há oportunidade de intervenção definitiva para reduzir novas recorrências e procedimentos.
B) Correta (gabarito). Drenar novamente o líquido e realizar pleurodese é estratégia definitiva apropriada para derrame pleural maligno recorrente com pulmão expansível. A pleurodese promove aderência entre os folhetos pleurais e reduz a reacumulação do líquido.
C) Incorreta. Manter um dreno convencional apenas até o débito diminuir não impede necessariamente que o derrame maligno recidive após sua retirada. Para controle duradouro, é necessário pleurodese ou uso de cateter pleural de longa permanência conforme o caso.
D) Incorreta. Toracotomia com pleurectomia parietal é excessivamente invasiva para um paciente em tratamento paliativo, com alternativas menos mórbidas e eficazes disponíveis.