Doenças do pericárdio e do miocárdio
Mulher de 55 anos de idade, procura o Pronto-Socorro com queixa de dor torácica precordial de moderada intensidade, contínua, há 1 dia. A dor iniciou durante atividade física. Não notou irradiação, fatores de melhora ou de piora. Ao exame clínico apresenta frequência cardíaca de 115 bpm, pressão arterial 130/80 mmHg em todos os membros, com pulsos simétricos. Frequência respiratória 18 irpm. Não há alterações na semiologia cardíaca ou pulmonar. O restante do exame clínico é normal. Solicitado o eletrocardiograma a seguir.
A pegadinha central é distinguir supra difuso de ST da pericardite do supra territorial do infarto.
Pericardite: ST geralmente côncavo e difuso, depressão de PR e ausência de depressões recíprocas extensas, exceto em aVR e eventualmente V1.
Hipercalemia dá T apiculada e, nos casos graves, alargamento progressivo do QRS, não o padrão difuso típico de pericardite.
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Contexto
O eletrocardiograma mostra supradesnivelamento difuso do segmento ST, de morfologia predominantemente côncava, sem respeitar um território coronariano único, associado a alterações do segmento PR. Esse padrão é característico de pericardite aguda. Nas derivações aVR e, por vezes, V1, podem ocorrer alterações em sentido oposto, com depressão de ST e elevação de PR.
As ESC Guidelines for the Management of Myocarditis and Pericarditis de 2025 mantêm a avaliação integrada de sintomas, ECG, biomarcadores e imagem. Na abordagem clássica, o diagnóstico clínico de pericardite aguda é sustentado por pelo menos dois elementos entre dor torácica típica, atrito pericárdico, alterações eletrocardiográficas típicas e derrame pericárdico novo ou crescente. A dor da paciente não é descrita de forma tipicamente pleurítica ou posicional, mas o padrão eletrocardiográfico difuso é o elemento discriminador da questão.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Infarto com supradesnivelamento do ST tende a respeitar um território vascular em derivações contíguas, pode apresentar depressões recíprocas e evoluir com ondas Q. Na pericardite, o supra é mais disseminado e não segue uma única artéria coronária.
B) Incorreta. Hipercalemia produz principalmente ondas T altas, estreitas e apiculadas; com progressão podem surgir prolongamento de PR, desaparecimento de onda P e alargamento de QRS. Esse não é o padrão predominante da imagem.
C) Incorreta. Tromboembolismo pulmonar frequentemente apresenta taquicardia sinusal e pode produzir sinais de sobrecarga de ventrículo direito, como inversão de T em V1 a V4, bloqueio de ramo direito ou padrão S1Q3T3. Não costuma causar supradesnivelamento difuso de ST com alterações de PR.
D) Correta (gabarito). O supra de ST difuso, sem distribuição coronariana territorial, associado ao padrão do segmento PR, é típico de pericardite aguda e é o achado que melhor explica o ECG apresentado.