Anafilaxia
Paciente de 7 anos, sexo masculino, com antecedente de asma em uso de medicação contínua. Estava brincando no parquinho quando começou a sentir dor intensa no braço esquerdo. Após cerca de 30 minutos, começou a apresentar tosse, dor abdominal, vômitos e diarreia. Levado ao pronto atendimento, foi colocado sob fonte de oxigênio, sob monitorização e um acesso periférico foi obtido. Ao exame clínico, estava em regular estado geral, FC: 145 bpm, FR: 34 irpm, PA: 82x30 mmHg, Saturação 92% em ar ambiente, ausculta cardíaca sem alterações e ausculta pulmonar com sibilos difusos. Na exposição, foi notada a seguinte lesão:
A pegadinha central é usar anti-histamínico ou corticoide antes da adrenalina.
Em crianças de 1 a 10 anos, hipotensão é pressão sistólica inferior a 70 mais duas vezes a idade.
A adrenalina da anafilaxia é 1 mg/mL, 1:1.000, intramuscular na coxa; a via endovenosa não é a via inicial.
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Contexto
A lesão eritematosa no braço sugere o local de uma exposição aguda, provavelmente picada ou ferroada, seguida em cerca de 30 minutos por manifestações em vários sistemas. A criança apresenta broncoespasmo com sibilos e saturação de 92%, sintomas gastrointestinais intensos e choque distributivo. Aos 7 anos, o limite de hipotensão sistólica é 70 mais duas vezes a idade, isto é, 84 mmHg; a pressão de 82 mmHg confirma hipotensão para a faixa etária.
O quadro preenche critérios clínicos de anafilaxia com choque: início agudo após provável alérgeno, comprometimento respiratório e redução da pressão arterial, além de vômitos e diarreia. Conforme a orientação da World Allergy Organization, a primeira medicação é adrenalina intramuscular na face anterolateral da coxa, em solução de 1 mg/mL, correspondente a 1:1.000. A dose pediátrica é 0,01 mg/kg, podendo ser repetida a cada 5 a 15 minutos conforme a resposta.
A criança deve permanecer em decúbito dorsal com os membros inferiores elevados, desde que isso não agrave a dificuldade respiratória. Oxigênio, acesso venoso e cristaloide são medidas simultâneas. Anti-histamínicos e corticosteroides não revertem rapidamente edema de via aérea, broncoespasmo ou choque e nunca devem atrasar a adrenalina.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Bloqueadores H1, H2 e corticosteroide são adjuvantes. Adrenalina endovenosa em bolus aumenta muito o risco de hipertensão grave, arritmias e erro de dose, ficando restrita a situações refratárias sob monitorização intensiva e infusão titulada.
B) Correta (gabarito). Adrenalina 1:1.000 por via intramuscular é o tratamento que reduz rapidamente vasodilatação, edema, broncoespasmo e choque. A elevação dos membros inferiores melhora o retorno venoso enquanto se realiza a expansão volêmica.
C) Incorreta. A lesão local não transforma o quadro em indicação de soro antiaracnídico. Morfina pode agravar hipotensão e liberação de histamina, e bloqueio local não trata a reação sistêmica.
D) Incorreta. Escorpionismo pode causar manifestações autonômicas, mas o padrão de broncoespasmo, hipotensão e sintomas multissistêmicos após lesão local é anafilático. Alfa-1 bloqueador seria contraproducente em paciente hipotenso.