Obstrução intestinal
Mulher, 27 anos, há 1 ano foi submetida à derivação gástrica em Y de Roux para tratamento de obesidade. Refere perda de 40 kg neste período. Procura o Serviço de Emergência devido à dor abdominal intensa, em cólica difusa, com início há 4 horas. Relata náuseas, porém sem vômitos. Nega melhora com analgésicos. Ao exame clínico, encontra-se em posição antálgica, FC 122 bpm, abdome pouco distendido, doloroso em hipocôndrio esquerdo, sem sinais de irritação peritoneal e com ruídos hidroaéreos aumentados em frequência. Exames laboratoriais: Hb 11,2 g/dL; Ht 38%; Leucograma 17.223/mm3; PCR 17 mg/L; Ureia 90 mg/dL; Creatinina 1,7 mg/dL. Tomografia de abdome apresentada abaixo.
A pegadinha central é observar porque o abdome está pouco distendido e sem peritonite.
Sinal do redemoinho mesentérico após bypass sugere hérnia interna.
Suspeita alta pode justificar exploração mesmo com tomografia inconclusiva.
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Contexto
Após derivação gástrica em Y de Roux, dor abdominal intensa e desproporcional, taquicardia, pouca distensão e sinais de obstrução devem levantar suspeita de hérnia interna. A grande perda de peso reduz a gordura mesentérica e pode ampliar defeitos no mesocólon, no espaço de Petersen ou junto à anastomose jejunojejunal.
A tomografia mostra rotação dos vasos e da gordura mesentérica, o chamado sinal do redemoinho, além de agrupamento e alteração da disposição das alças. Esses achados sugerem obstrução em alça fechada. A ausência de vômitos não tranquiliza, porque a anatomia do bypass pode limitar a apresentação típica.
Hérnia interna pode progredir rapidamente para congestão venosa, isquemia, necrose e perfuração. Exames laboratoriais pouco alterados e ausência inicial de peritonite não excluem estrangulamento. Quando a suspeita clínica e tomográfica é relevante, a exploração laparoscópica urgente não deve ser retardada por observação prolongada.
A conduta é tratamento operatório, com redução das alças, avaliação da viabilidade intestinal e fechamento dos defeitos mesentéricos.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Trombólise é tratamento para determinadas oclusões tromboembólicas vasculares, não para rotação e encarceramento mecânico do intestino através de defeito mesentérico.
B) Incorreta. Sonda gástrica pode aliviar distensão de segmentos acessíveis, mas não desfaz a hérnia nem elimina o risco de estrangulamento. Observação isolada pode atrasar o controle de uma emergência cirúrgica.
C) Incorreta. Estenose da gastrojejunostomia produz disfagia, intolerância alimentar e vômitos pós-prandiais, geralmente sem dor cólica intensa nem redemoinho mesentérico. Dilatação endoscópica seria apropriada nesse outro cenário.
D) Correta (gabarito). A cirurgia permite reduzir a hérnia, inspecionar todo o intestino, ressecar segmento inviável se necessário e fechar os espaços mesentéricos responsáveis pela recorrência.