Mulher, 65 anos, chega ao departamento de emergência com queixa de dor em hemitórax esquerdo, com início súbito há 8 horas e piora progressiva. A dor não estava relacionada ao esforço, não tinha irradiação e estava associada à dispneia. A paciente é obesa e trata hipertensão arterial sistêmica com amilodipina. Exame clínico: FC 110 bpm; FR 32 irpm; PA 125x86 mmHg; Sat O2 92% em ar ambiente; T 35,9° C. Ausculta respiratória e cardiovascular com MV+ s/RA. BRNF 2T sem sopros. Boa perfusão periférica, pulsos cheios e simétricos nos quatro membros. MID com edema 1+/4+, MIE com edema 3+/4+, com uma diferença de 3,8 cm no diâmetro das duas panturrilhas.
A pegadinha central é escolher viagem aérea por ser lembrada com frequência e ignorar a força da hospitalização recente.
Edema unilateral maior que 3 cm entra nos escores clínicos de probabilidade de trombose.
Fibrilação atrial sugere embolia arterial; nesta alternativa, o risco venoso decorre principalmente da internação e da doença aguda.
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Contexto
Dor torácica súbita, dispneia, taquicardia, taquipneia, hipoxemia e diferença de 3,8 cm entre as panturrilhas sugerem trombose venosa profunda com tromboembolismo pulmonar. O edema unilateral de membro inferior é uma pista para a origem venosa do êmbolo.
Os fatores de risco para tromboembolismo venoso são graduados pela intensidade e duração. Hospitalização recente por doença clínica aguda, especialmente insuficiência cardíaca, associa imobilidade, inflamação e estase venosa, constituindo fator de risco maior que idade isolada ou viagem prolongada. Na opção C, o componente decisivo é a internação recente; fibrilação atrial, isoladamente, relaciona-se sobretudo a embolia arterial, mas pode acompanhar hospitalização e doença clínica que elevam o risco venoso.
A Diretriz ESC para tromboembolismo pulmonar de 2019 inclui hospitalização, imobilização e insuficiência cardíaca entre fatores predisponentes relevantes. Viagens aéreas prolongadas aumentam o risco, porém geralmente como fator transitório mais fraco, cuja importância cresce quando combinado a obesidade, câncer, trombofilia ou história prévia de trombose.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Insuficiência venosa crônica causa edema, varizes e alterações cutâneas, mas não tem a mesma força de associação com tromboembolismo agudo que hospitalização por doença clínica.
B) Incorreta. A idade aumenta o risco progressivamente, porém é fator inespecífico e menos potente que internação recente com doença aguda e redução de mobilidade.
C) Correta (gabarito). Internação recente por insuficiência cardíaca ou outra condição clínica relevante produz estase e hipercoagulabilidade e é o fator mais forte entre as alternativas.
D) Incorreta. Viagem aérea longa é fator transitório reconhecido, mas costuma conferir risco menor que hospitalização por doença aguda.