Cirrose e suas complicações
Paciente de 10 meses, sexo masculino, portador de atresia de vias biliares com portoenterostomia prévia, porém sem melhora significativa da drenagem biliar, foi trazido ao departamento de emergência por ter apresentado três episódios de fezes muito escuras e malcheirosas (Figura A). O responsável também notou que o lactente está mais irritado e com aumento do volume abdominal. Nega febre ou outros sintomas associados. Ao exame clínico, regular estado geral, descorado, ictérico. FC 130 bpm, FAR 48 irpm, PA 82x56 mmHg, pulsos amplos, tempo de enchimento capilar inferior a 1 segundo. Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações, abdome com percussão maciça, tenso e distendido, conforme imagem.
A pegadinha central é fazer grande expansão cristalóide em hemorragia varicosa sem avaliar perfusão.
Suspeitou de sangramento varicoso: antibiótico, vasoconstritor esplâncnico e endoscopia precoce.
Melena mais ascite em criança com atresia biliar deve fazer pensar em hipertensão portal.
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Contexto
A atresia de vias biliares com falha funcional da portoenterostomia evolui frequentemente para cirrose e hipertensão portal. A imagem mostra fezes negras e brilhantes compatíveis com melena, enquanto o abdome muito distendido e maciço sugere ascite e hepatoesplenomegalia. Nesse contexto, a principal complicação é hemorragia digestiva por varizes esofagogástricas.
O tratamento inicial ocorre em paralelo: proteção da via aérea quando necessária, dois acessos venosos, hemograma e coagulograma, tipagem e prova cruzada, reposição hemodinâmica cautelosa, antibiótico e endoscopia terapêutica precoce. O vasoconstritor esplâncnico deve ser iniciado assim que houver suspeita de sangramento varicoso, antes da endoscopia. Em crianças, a octreotida é a opção mais utilizada porque reduz o fluxo esplâncnico e a pressão portal.
Reposição cristalóide excessiva pode aumentar a pressão portal, diluir fatores de coagulação e favorecer novo sangramento. A ressuscitação deve ser orientada por perfusão, hemoglobina e resposta clínica, com hemocomponentes quando indicados. Shunts portossistêmicos ficam reservados a hemorragia refratária ou situações selecionadas em centros especializados.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Shunt portossistêmico intra-hepático transjugular não é a primeira medida na sala de emergência e pode ser tecnicamente limitado em lactentes. É opção de resgate ou ponte em casos selecionados.
B) Correta (gabarito). A infusão de vasoconstritor esplâncnico, como octreotida, deve começar imediatamente na suspeita de hemorragia varicosa, associada à estabilização e ao controle endoscópico.
C) Incorreta. Administrar de forma automática 40 a 60 mL/kg de soro fisiológico é excessivo e pode agravar hipertensão portal, ascite e ressangramento. A expansão deve ser cautelosa e guiada por sinais de choque.
D) Incorreta. O quadro não sugere obstrução intestinal por aderências. A melena em criança com doença hepática e hipertensão portal aponta para sangramento varicoso.