Gestante de 28 anos, 2G:1PN:0A, encontra-se internada na enfermaria de alto risco por gestação gemelar dicoriônica-diamniótica e perda de líquido amniótico há 4 dias. Hoje, 33 semanas e 4 dias de gestação, o primeiro gemelar está em apresentação pélvica e pesa 1.405 g, o segundo gemelar está em apresentação cefálica e pesa 1.712 g. A paciente queixa-se de dor em baixo ventre. Ao exame clínico PA 110x74 mmHg, FC 82 bpm, BCF de ambos presentes e rítmicos, dinâmica uterina de 2 contrações fracas em 10 minutos. Ao toque colo fino, pérvio para 3 cm.
A pegadinha central é olhar apenas a prematuridade e esquecer que a apresentação do primeiro gemelar define a possibilidade de parto vaginal.
Primeiro gemelar não cefálico favorece cesariana, especialmente com peso abaixo de 1.500 g.
Rotura de membranas com colo fino e dilatado indica que não se trata apenas de contrações de treinamento.
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Contexto
A gestante apresenta rotura pré-termo de membranas há quatro dias e agora tem contrações, colo fino e dilatação de 3 cm, caracterizando evolução para trabalho de parto prematuro. A questão decisiva para a via de parto é a apresentação do primeiro gemelar: ele está pélvico e tem peso estimado de 1.405 g.
Na gestação gemelar, a possibilidade de parto vaginal depende principalmente de o primeiro feto estar cefálico, da experiência da equipe e da ausência de contraindicações obstétricas. A diretriz NICE para gestação gemelar recomenda oferecer cesariana quando o primeiro gemelar não é cefálico. O peso inferior a 1.500 g aumenta ainda mais o risco de distocia da cabeça derradeira, trauma e hipóxia em apresentação pélvica.
A conduta é parto cesáreo em caráter urgente, antes que o trabalho de parto avance. A indicação não decorre de sofrimento fetal, pois ambos os batimentos estão presentes e rítmicos, mas da combinação de prematuridade, primeiro gemelar pélvico, muito baixo peso estimado e trabalho de parto já estabelecido.
A tocólise não é apropriada para impedir uma resolução já indicada e não deve retardar o parto em rotura de membranas com trabalho de parto em progressão. Medidas como corticoide antenatal, sulfato de magnésio para neuroproteção quando aplicável e antibioticoprofilaxia dependem do que já foi realizado, da idade gestacional e do protocolo do serviço, mas não modificam a via de parto exigida pela questão.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A cesariana é a via mais segura diante de primeiro gemelar pélvico, peso estimado de 1.405 g e trabalho de parto prematuro após rotura de membranas.
B) Incorreta. A condução para parto vaginal seria mais aceitável se o primeiro gemelar estivesse cefálico e não houvesse contraindicação. O baixo peso e a apresentação pélvica do primeiro feto tornam essa opção inadequada.
C) Incorreta. Butilbrometo de escopolamina não trata trabalho de parto verdadeiro, não modifica a dilatação cervical e apenas atrasaria a resolução necessária.
D) Incorreta. Tocólise não deve ser usada para postergar o parto quando há rotura de membranas, trabalho de parto estabelecido e indicação obstétrica de cesariana.