Paciente, 30 anos, nuligesta, ciclos menstruais com intervalos de 40 dias e duração de 5 dias, em investigação para infertilidade. Realiza biópsia de endométrio com diagnóstico de adenocarcinoma endometrióide, bem diferenciado, grau 1 histológico. A Ressonância Magnética demonstra abdome e pelve normais, útero e anexos normais, limite bem definido entre endométrio e miométrio, sugerindo neoplasia limitada ao endométrio. A paciente deseja preservar a fertilidade.
A pegadinha central é tratar preservação da fertilidade como conduta rotineira; ela é uma exceção para tumor G1 sem invasão miometrial.
Progestagênio é a base do tratamento conservador, mas a vigilância histológica é obrigatória.
Após resposta completa, deve-se buscar gestação sem demora e indicar cirurgia definitiva após completar o planejamento reprodutivo.
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Contexto
O tratamento padrão do câncer de endométrio é cirúrgico, com histerectomia total e salpingo-ooforectomia bilateral. A preservação da fertilidade é uma exceção oncológica temporária, reservada a pacientes cuidadosamente selecionadas, plenamente informadas sobre risco de persistência, progressão e recidiva.
As Diretrizes ESGO/ESHRE/ESGE de 2023 admitem tratamento conservador quando há adenocarcinoma endometrioide grau 1, estádio IA, sem invasão miometrial e sem doença extrauterina ou anexial, com revisão anatomopatológica especializada. A ressonância demonstra limite endométrio-miométrio preservado, atendendo ao ponto discriminador do caso.
O método conservador baseia-se em progestagênio, porque a ativação do receptor de progesterona antagoniza a proliferação endometrial. Podem ser utilizados progestagênios orais em alta dose, como acetato de megestrol ou acetato de medroxiprogesterona, e dispositivo intrauterino com levonorgestrel. A diretriz considera mais eficaz a ressecção histeroscópica da lesão seguida de progestagênio oral e/ou intrauterino, mas, entre as alternativas, a opção compatível é o progestagênio em alta dose.
A resposta deve ser documentada por amostragens endometriais seriadas, geralmente a cada 3 a 6 meses. Duas biópsias consecutivas com resposta completa, separadas por pelo menos 3 meses, permitem planejar gestação. Ausência de resposta, progressão, recidiva ou conclusão do desejo reprodutivo indicam cirurgia definitiva.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Braquiterapia não é estratégia de preservação reprodutiva para carcinoma endometrioide inicial. A radiação compromete o endométrio, o miométrio e a função uterina e é reservada a indicações oncológicas específicas.
B) Incorreta. Estrogênio estimula a proliferação endometrial e pode favorecer progressão de neoplasia hormônio-dependente. O mecanismo terapêutico desejado é progestagênico, não estrogênico.
C) Incorreta. Ablação endometrial destrói a cavidade, inviabiliza gestação e dificulta o seguimento histológico. Além disso, não oferece tratamento oncológico confiável para câncer endometrial.
D) Correta (gabarito). Progestagênio em alta dose pode induzir regressão em paciente jovem com tumor endometrioide grau 1 restrito ao endométrio, desde que o manejo seja multidisciplinar e acompanhado por biópsias frequentes.