Síndrome nefrótica na infância
Paciente de 8 anos, sexo feminino, admitida no pronto-socorro com queixa de edema em face e membros inferiores e redução da diurese há cerca de uma semana. Ao exame clínico, regular estado geral, hidratada, corada. Notado edema em face e membros inferiores, FC 108 bpm, FR 23 irpm, PA 138x94 mmHg, restante do exame sem alterações. Sorologias negativas para HIV e hepatites. Resultados dos exames iniciais apresentados.
A pegadinha central é prescrever corticoide automaticamente para toda criança edemaciada com proteinúria.
Hipertensão importante, hematúria, complemento baixo e creatinina elevada são sinais atípicos para lesões mínimas.
C3 e C4 baixos juntos reforçam doença por imunocomplexos, especialmente causa autoimune.
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Contexto
A paciente apresenta síndrome nefrótica, demonstrada por edema, albumina sérica de 1,8 g/dL e relação proteína/creatinina urinária de 3, em faixa nefrótica. Entretanto, há elementos que não combinam com a apresentação típica de doença de lesões mínimas: pressão arterial de 138 por 94 mmHg, oligúria, creatinina de 1,9 mg/dL, hematúria, leucocitúria e consumo importante de complemento, com C3 de 40 mg/dL e C4 de 5 mg/dL.
O padrão é nefrótico-nefrítico com hipocomplementemia e disfunção renal. Isso exige pesquisa de glomerulopatia secundária ou proliferativa, como nefrite lúpica, glomerulonefrite pós-infecciosa, glomerulopatia membranoproliferativa e outras doenças mediadas por imunocomplexos. A idade, o sexo feminino e o consumo de C3 e C4 tornam doença autoimune uma hipótese relevante, mas não permitem fechar a etiologia isoladamente.
A KDIGO 2025 orienta que crianças com síndrome nefrótica e características atípicas sejam avaliadas de forma individualizada, com investigação etiológica e consideração de biópsia renal conforme os achados. Devem ser ampliados exames como ANA, anti-DNA de dupla hélice, complemento seriado, sedimento urinário, função renal e sorologias ou marcadores infecciosos selecionados. Não se deve iniciar corticoide empírico como se fosse síndrome nefrótica idiopática típica.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Esperar 8 semanas de corticoide pressupõe síndrome nefrótica idiopática típica. Os sinais nefríticos, a hipocomplementemia e a injúria renal exigem investigação antes desse prazo.
B) Incorreta. Corticoterapia sem avaliação adicional pode mascarar uma doença secundária e atrasar o diagnóstico de glomerulopatia proliferativa ou autoimune.
C) Incorreta. A persistência do complemento baixo pode influenciar a indicação de biópsia, mas não se deve aguardar 8 semanas para iniciar a investigação etiológica deste quadro grave e atípico.
D) Correta (gabarito). A combinação de síndrome nefrótica, hipertensão, hematúria, hipocomplementemia e função renal alterada impõe ampliação da investigação de causas secundárias.