Bradiarritmias e bloqueios atrioventriculares
Homem, 50 anos, hipertenso, em uso de propranolol 120 mg/dia, procura a unidade de pronto atendimento por palpitação há uma semana. O exame clínico é normal, com frequência cardíaca de 56 bpm. O ECG realizado na unidade de saúde está mostrado a seguir.
A pegadinha central é chamar qualquer bradicardia em usuário de betabloqueador de bradicardia sinusal.
Mobitz I alonga o PR; Mobitz II derruba o QRS sem aviso.
Mobitz II é potencialmente instável e exige avaliação para estimulação cardíaca, além da correção de causas reversíveis.
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Contexto
No bloqueio atrioventricular de segundo grau, algumas ondas P não são conduzidas aos ventrículos. O traçado mostra ondas P regulares, intervalos PR semelhantes nos batimentos conduzidos e falha súbita de condução com desaparecimento de um QRS, sem prolongamento progressivo do PR. Esse padrão corresponde ao bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz II.
O Mobitz II costuma refletir doença do sistema His-Purkinje, pode apresentar QRS largo e tem risco de progressão para bloqueio atrioventricular avançado ou completo. A Diretriz ACC/AHA/HRS de Bradicardia e Distúrbios da Condução de 2018 recomenda marca-passo permanente para Mobitz II adquirido que não decorra de causa reversível, mesmo sem sintomas diretamente atribuíveis.
O propranolol pode agravar a condução atrioventricular e deve ser suspenso enquanto se avaliam causas reversíveis, eletrólitos, isquemia e outros fármacos. Contudo, a exposição ao betabloqueador não muda a leitura eletrocardiográfica nem torna seguro atribuir o padrão a bradicardia sinusal simples.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. No Mobitz I ou Wenckebach há prolongamento progressivo do intervalo PR até uma onda P deixar de ser conduzida, seguido de reinício do ciclo com PR mais curto.
B) Incorreta. Na bradicardia sinusal cada onda P é seguida por um QRS com relação atrioventricular de 1 para 1. Aqui existem ondas P não conduzidas.
C) Incorreta. No bloqueio atrioventricular de primeiro grau o PR está prolongado, mas todas as ondas P são conduzidas e não há queda de QRS.
D) Correta (gabarito). A manutenção do PR nos batimentos conduzidos, seguida por falha abrupta da condução ventricular, caracteriza bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz II.