Paciente, 4 anos, com diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1 há 5 meses, em uso irregular de insulina NPH, foi trazido ao departamento de emergência devido ao quadro de dor abdominal intensa há 3 dias, referindo vômitos, “cansaço” e diurese abundante. Ao exame clínico, paciente em regular estado geral, mucosas secas e olhos encovados, FC 145 bpm, FR 44 irpm, PA 96x50 mmHg, pulsos finos, extremidades frias com tempo de enchimento capilar de 6 segundos. Ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações. Na 2a hora após a admissão, o paciente apresentava melhora dos parâmetros hemodinâmicos, porém ainda mantinha náuseas e não conseguia se alimentar.
Na cetoacidose pediátrica, primeiro volume, depois insulina.
Glicemia normalizando não significa cetoacidose resolvida; adicione dextrose e mantenha insulina até correção da acidose.
O potássio corporal total está reduzido mesmo quando o valor sérico inicial é normal ou alto.
Bicarbonato não é tratamento rotineiro da cetoacidose.
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Contexto
O paciente apresenta cetoacidose diabética grave, com glicemia de 500 mg/dL, cetonúria, pH 7,1, bicarbonato de 7 mEq/L e sinais de choque hipovolêmico. A sequência terapêutica recomendada pela ISPAD 2022 é restaurar a perfusão com cristaloide isotônico, iniciar insulina regular intravenosa após a expansão inicial, repor potássio conforme valor sérico e diurese, evitar bicarbonato de rotina e manter insulina até resolução da cetose e da acidose.
A glicemia caiu rapidamente, de 450 para 330 mg/dL, justificando reduzir a infusão de insulina para 0,05 U/kg/h. Entre as alternativas, a tabela A é a única que preserva a sequência essencial. Ao atingir 240 mg/dL, a etapa seguinte seria adicionar dextrose à hidratação e continuar a insulina até resolução metabólica, ainda que esse ajuste não esteja detalhado no recorte.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Prioriza expansão volêmica, inicia insulina após a primeira hora, acrescenta potássio à fluidoterapia, reduz a velocidade da insulina diante da queda glicêmica acelerada e não utiliza bicarbonato ou NPH precocemente.
B) Incorreta. Administra bicarbonato sem indicação, suspende a insulina intravenosa apenas porque a glicemia chegou a 240 mg/dL e inicia NPH antes da resolução da acidose. A insulina deve continuar com adição de dextrose.
C) Incorreta. Retém potássio até normalização de ureia e creatinina, critério inadequado, e suspende insulina na quarta hora apesar de bicarbonato ainda baixo. A reposição de potássio depende de concentração sérica e diurese, não da normalização da função renal.
D) Incorreta. Mantém a reposição sem potássio e utiliza bicarbonato de rotina. Mesmo com redução apropriada da insulina, essas duas condutas tornam o esquema inseguro.