Paciente, 4 anos, com diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1 há 5 meses, em uso irregular de insulina NPH, foi trazido ao departamento de emergência devido ao quadro de dor abdominal intensa há 3 dias, referindo vômitos, “cansaço” e diurese abundante. Ao exame clínico, paciente em regular estado geral, mucosas secas e olhos encovados, FC 145 bpm, FR 44 irpm, PA 96x50 mmHg, pulsos finos, extremidades frias com tempo de enchimento capilar de 6 segundos. Ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações. Na 2a hora após a admissão, o paciente apresentava melhora dos parâmetros hemodinâmicos, porém ainda mantinha náuseas e não conseguia se alimentar.
Após 7 horas de tratamento, o paciente começou a apresentar sonolência excessiva e voltou a apresentar vômitos. Ao exame clínico, estava corado, hidratado, eupneico, com abertura ocular e retirada do membro ao estímulo doloroso, sem resposta verbal; ausculta cardíaca com 2 BRNF sem sopros, FC 62 bpm, PA: 146x92 mmHg; MV presente sem ruídos adventícios, FR 18 irpm; tempo de enchimento capilar de 2 segundos, pulsos presentes.
Na cetoacidose, alteração neurológica nova é edema cerebral até prova em contrário.
Bradicardia com hipertensão é sinal tardio de hipertensão intracraniana.
Não espere a tomografia para administrar terapia hiperosmolar.
Queda excessivamente rápida da osmolaridade e manejo inadequado de fluidos são fatores associados, mas a complicação pode ocorrer mesmo com tratamento correto.
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Contexto
Durante o tratamento da cetoacidose diabética, o aparecimento de cefaleia, vômitos recorrentes, sonolência, redução do Glasgow, bradicardia e hipertensão indica lesão cerebral associada à cetoacidose, tradicionalmente chamada edema cerebral. O conjunto de bradicardia e hipertensão representa resposta de Cushing e sugere hipertensão intracraniana.
O tratamento deve começar pela suspeita clínica, sem aguardar tomografia. Deve-se elevar a cabeceira, reduzir estímulos, administrar manitol ou solução salina hipertônica conforme protocolo, ajustar cuidadosamente a hidratação e acionar terapia intensiva. A tomografia é útil para excluir outras causas quando o paciente estiver estabilizado, mas pode ser normal no início.
A imagem compatível é a que mostra edema cerebral difuso, com perda da diferenciação entre substância cinzenta e branca, apagamento dos sulcos e redução dos espaços liquóricos.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A imagem apresenta lesão focal com realce em anel e efeito de massa, padrão mais compatível com abscesso, tumor necrosado ou outra lesão expansiva, não com complicação difusa da cetoacidose.
B) Incorreta. Há dilatação ventricular importante, característica de hidrocefalia, e não o padrão esperado de edema cerebral agudo com ventrículos comprimidos.
C) Incorreta. O exame mostra alteração focal ou hemorrágica e não o apagamento difuso dos sulcos e cisternas esperado na lesão cerebral associada à cetoacidose.
D) Correta (gabarito). A tomografia mostra edema cerebral difuso, com apagamento dos sulcos e redução dos espaços liquóricos, compatível com a deterioração neurológica e os sinais de hipertensão intracraniana.