Gestante, 42 anos, primigesta (fertilização assistida). Apresenta hipertensão arterial crônica há 7 anos, atualmente em uso de alfa metildopa 2,0 g ao dia, anlodipino 5,0 mg ao dia, AAS 100 mg ao dia e multivitamínico com ácido fólico e sulfato ferroso. Encontra-se em acompanhamento pré-natal de alto risco. Comparece à consulta pré-natal com 37 semanas de idade gestacional e realiza ultrassom obstétrico com os seguintes achados: feto em apresentação cefálica, peso estimado de 2.205 g, percentil 7, placenta posterior e índice de líquido amniótico de 11. A paciente está ansiosa e preocupada com o parto. Apresenta seu plano de parto com os seguintes desejos:
I. parto por via vaginal;
II. aguardar o tempo do bebê, com o trabalho de parto espontâneo até 42 semanas;
III. presença do companheiro e de fisioterapeuta na sala de parto;
IV. recusa uso de ocitocina endovenosa para acelerar as contrações;
V. clampeamento do cordão umbilical pelo companheiro, em momento oportuno;
VI. contato pele a pele com a criança, imediatamente após o nascimento.
Todos os pontos apresentados foram discutidos com a paciente e com seu companheiro.
Em internação oportuna, a paciente apresenta a seguinte avaliação clínica: PA 135x82 mmHg; FC 82 bpm; altura uterina de 32 cm; dinâmica uterina ausente; batimento cardíacos fetais 144 rítmicos; ao toque, colo grosso, posterior, pérvio para 2 cm; apresentação cefálica alta e móvel; bolsa íntegra, líquido claro com grumos grossos.
Colo desfavorável pede amadurecimento cervical, não ocitocina isolada.
Apresentação alta e móvel contraindica amniotomia precoce pelo risco de prolapso de cordão.
Prostaglandina deve ser evitada em algumas situações, especialmente cicatriz uterina com risco de rotura, contexto ausente no caso.
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Contexto
A gestação deve ser resolvida, mas a paciente não está em trabalho de parto e apresenta colo desfavorável: grosso, posterior, com dilatação de apenas 2 cm e apresentação cefálica alta e móvel. Esses elementos correspondem a baixo escore de Bishop e predizem menor resposta à ocitocina isolada. Antes de estimular contrações, deve-se promover amadurecimento cervical.
Na ausência de cesárea anterior ou outra contraindicação, prostaglandinas podem ser utilizadas para amolecimento, apagamento e dilatação do colo. A apresentação alta e móvel também torna a amniotomia inadequada neste momento, pelo risco de prolapso de cordão umbilical.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A ocitocina atua predominantemente sobre a contratilidade uterina. Com colo grosso e posterior, sua utilização isolada apresenta menor chance de indução bem-sucedida e deve ser precedida de preparo cervical.
B) Incorreta. A amniotomia não amadurece adequadamente um colo desfavorável e é particularmente arriscada quando a apresentação está alta e móvel, pois pode permitir a descida do cordão à frente da cabeça fetal.
C) Correta (gabarito). A prostaglandina promove maturação do colo e prepara a paciente para a indução. Após resposta cervical, a evolução pode ser conduzida com ocitocina e outras medidas conforme a dinâmica uterina e a vitalidade fetal.
D) Incorreta. Não há indicação obstétrica absoluta de cesárea. O feto está cefálico, a paciente está estável e pode ser submetida a indução com tentativa de parto vaginal.