Doença diverticular dos cólons
Homem, 72 anos de idade, procura o Serviço de Urgência devido à dor no flanco e na fossa ilíaca esquerdos há 2 dias. Fez uso de analgésico sem melhora. Refere ser constipado e está sem evacuar há três dias. Nega febre e relata perda de apetite. Tem diabete melito e hipertensão arterial controlados. Ao exame clínico, encontra-se em bom estado geral; IMC 30,2 kg/m2; FC 80 bpm; PA 130x80 mmHg; sem alterações da ausculta torácica; abdome globoso, flácido, doloroso à palpação do flanco e da fossa ilíaca esquerdos, com sinal de irritação peritoneal neste local; ruídos hidroaéreos presentes; e toque retal com fezes na ampola. Exames laboratoriais: Hb 13,1 g/dL; Ht 38%; Leucócitos 15.693/mm3; PCR 138 mg/L. Tomografia apresentada.
A pegadinha central é confundir dor com defesa localizada com peritonite difusa.
Abscesso só é drenado quando há coleção organizada e acessível.
Diverticulite localizada em paciente estável recebe tratamento clínico; cirurgia é controle de foco para complicação ou falha.
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Contexto
A dor localizada no flanco e na fossa ilíaca esquerdos, a leucocitose e a elevação da proteína C reativa, associadas à tomografia com divertículos, espessamento segmentar do cólon e densificação da gordura pericólica, definem diverticulite aguda. A imagem não demonstra abscesso organizado acessível à drenagem, pneumoperitônio distante, líquido livre difuso ou outra evidência de perfuração não contida.
O ponto que determina a conduta é a ausência de uma complicação que exija controle invasivo do foco. Irritação peritoneal restrita ao quadrante inflamado pode ocorrer pela inflamação pericólica e não equivale a peritonite generalizada. As diretrizes de cirurgia de emergência recomendam manejo não operatório para doença localizada em paciente estável, reservando drenagem ou cirurgia para abscesso relevante, perfuração livre, sepse não controlada ou falha clínica.
Neste paciente, idade avançada, diabetes, leucócitos de 15.693/mm3 e PCR de 138 mg/L favorecem observação mais próxima e antibioticoterapia, embora casos leves e imunocompetentes possam ser tratados seletivamente sem antibiótico. O tratamento clínico inclui analgesia, hidratação, dieta conforme tolerância, antibiótico com cobertura para bacilos gram-negativos e anaeróbios quando indicado e reavaliação precoce.
A melhor conduta é tratamento clínico, porque há diverticulite localizada sem coleção drenável nem indicação de ressecção urgente.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A tomografia já estabeleceu a etiologia do abdome agudo. Laparoscopia diagnóstica acrescentaria morbidade sem benefício quando não há dúvida diagnóstica relevante, instabilidade ou sinal de perfuração livre.
B) Incorreta. Drenagem percutânea exige abscesso organizado, com conteúdo líquido e janela segura de acesso. A imagem mostra inflamação pericólica, mas não uma coleção definida que possa ser drenada.
C) Correta (gabarito). A doença está contida e o paciente está hemodinamicamente estável. Tratamento conservador com suporte, analgesia, dieta orientada, antibiótico pelo perfil de risco e vigilância clínica é a estratégia proporcional à gravidade.
D) Incorreta. Colectomia esquerda de urgência é reservada para peritonite difusa, perfuração livre, obstrução, fístula, sepse não controlada ou falha do tratamento menos invasivo. Anastomose primária ainda dependeria da estabilidade e do grau de contaminação.