Choque: tipos e abordagem
Mulher, 65 anos, queixa-se de dor crônica em joelhos quando anda, com piora ao longo do dia. Nega febre ou perda de peso. Apresenta antecedente de diabetes, dislipidemia e hipertensão, em controle clínico regular. No exame clínico, encontra-se com índice de massa corpórea de 32 kg/m2 e hipotrofia dos quadríceps bilateralmente. Há aumento de volume dos joelhos com crepitações na flexão ativa e discreto varismo. No joelho direito, há leve aumento de temperatura e derrame discreto. Exames complementares mostraram hemograma sem alterações e proteína C-Reativa de 8 mg/L.
Três meses após a consulta, a paciente foi atendida em pronto atendimento municipal e encaminhada ao pronto-socorro de hospital terciário por disúria, dor lombar e febre há 3 dias. Não tem antecedentes relevantes. O exame clínico inicial apresentou regular estado geral, PA 80x42 mmHg, FC 120 bpm, T axilar 38,4oC. Encontrava-se confusa, com pontuação na escala de coma de Glasgow de 12 e má perfusão periférica. Semiologia pulmonar normal. Apresentava posição antálgica e dor à punho-percussão lombar.
Posteriormente, a paciente foi transferida à Unidade de Terapia Intensiva. Durante as primeiras horas de evolução, foi sedada, entubada e foram locados cateter venoso central e monitorização invasiva da pressão arterial. Após uma hora da introdução de tratamento específico adequado e expansão volêmica, apresentou PA 84x50 mmHg e FC 108 bpm.
Permanece com má perfusão periférica. Semiologia pulmonar normal. Teve débito urinário de 30 mL nas últimas duas horas. O eletrocardiograma e a monitorização estão apresentados.
A pegadinha central é confundir grande variação respiratória da pressão de pulso com simples oscilação do monitor: ela é um marcador dinâmico de responsividade a fluidos.
A PPV só é confiável em condições adequadas, especialmente ventilação controlada, ritmo regular e ausência de esforço respiratório importante.
Responsividade a fluidos não equivale a necessidade automática de grandes volumes; faça pequenas provas e reavalie perfusão e débito cardíaco.
No choque séptico que permanece hipotenso, noradrenalina é o vasopressor de primeira linha.
Estudar tudo por igual é o que faz o seu tempo não render.
A prova que você vai prestar tem cara própria. Tem tema que cai todo ano e tema que nunca apareceu, e decidir isso no improviso custa as semanas que você não tem.
O MedBoard começa pelo outro lado. Ele pesa cada tema pela banca que você vai prestar, monta o cronograma a partir disso e guarda o que você errou para devolver na hora certa.
Criar conta grátis
Contexto
A paciente apresenta choque séptico de provável foco urinário, com hipotensão, alteração do nível de consciência, oligúria e má perfusão persistentes após antibiótico e expansão inicial. A questão não pergunta se todo paciente séptico deve receber volume indefinidamente, mas se a monitorização mostra responsividade a fluidos, isto é, probabilidade de aumento relevante do volume sistólico e do débito cardíaco após nova prova volêmica.
A curva de pressão arterial invasiva varia de forma marcada ao longo do ciclo respiratório sob ventilação com pressão positiva. Essa variação é expressa pela variação da pressão de pulso: PPV = (PP máxima menos PP mínima) dividido pela média entre PP máxima e PP mínima, multiplicado por 100. Valores em torno de 12 a 13% ou maiores, quando o método é aplicável, sugerem responsividade a fluidos. O eletrocardiograma mostra ritmo regular, condição necessária para interpretar adequadamente esse índice.
A Surviving Sepsis Campaign 2026 recomenda medidas dinâmicas, como variação da pressão de pulso, variação do volume sistólico, elevação passiva das pernas ou resposta a uma pequena prova de volume, para orientar a reposição após a expansão inicial. Neste caso, a grande oscilação respiratória da pressão de pulso indica dependência de pré-carga, justificando novo bolus de cristaloide, preferencialmente balanceado, com reavaliação imediata da perfusão, da pressão e do débito cardíaco. Isso não significa expansão ilimitada.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A monitorização apresentada é hemodinâmica e não demonstra barotrauma, pneumotórax ou hiperinsuflação dinâmica. O volume corrente deve ser definido por ventilação protetora, mas reduzi-lo não corrige a hipoperfusão evidenciada.
B) Correta (gabarito). A ampla variação respiratória da pressão de pulso, em paciente com ritmo regular e ventilação controlada, indica provável responsividade a fluidos. Deve-se prosseguir com uma prova volêmica cautelosa para elevar o volume sistólico e o débito cardíaco, sempre reavaliando a resposta.
C) Incorreta. Tamponamento exige derrame pericárdico com repercussão hemodinâmica, demonstrado principalmente por ecocardiografia. A curva exibida mostra interação cardiopulmonar compatível com variação de pré-carga, não evidência de líquido pericárdico.
D) Incorreta. Se houver necessidade de vasopressor no choque séptico, a primeira escolha é noradrenalina. Dopamina produz mais taquiarritmias e não é preferida por suposto maior efeito miocárdico.