Infertilidade conjugal
Paciente, 27 anos, refere dor pélvica há 2 dias e piora progressiva. Nuligesta, ciclos menstruais regulares, faz uso de abstinência periódica como contracepção. Refere última menstruação há 10 dias. Nega comorbidades ou uso de medicamentos. Ao exame clínico, temperatura 37,6 °C, descorada +/4+, FC 96 bpm, FR 12 irpm, PA 110x70 mmHg. Ao toque vaginal, útero com volume habitual, doloroso à mobilização, regiões anexiais com avaliação limitada pela dor. Teste de gravidez negativo. As imagens ultrassonográficas representativas são apresentadas.
A paciente foi tratada clinicamente com melhora do quadro e, cerca de um ano após este episódio, iniciou tentativa de engravidar; por não conseguir, começou a investigação.
A pegadinha é confundir tuba tortuosa com tuba obstruída: o dado decisivo é a ausência de extravasamento peritoneal livre.
Hidrossalpinge na histerossalpingografia aparece como tuba dilatada, alongada ou sacular, com extremidade distal em clava.
Doença inflamatória pélvica pode melhorar com antibiótico e ainda deixar infertilidade, porque a cicatriz tubária é estrutural e irreversível.
Além de infertilidade, o dano tubário pós-salpingite aumenta o risco de gravidez ectópica.
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Contexto
A doença inflamatória pélvica pode resolver clinicamente após o tratamento antimicrobiano, mas a salpingite pode deixar dano anatômico permanente. A inflamação destrói o epitélio ciliado da tuba, produz aderências intraluminais e peritubárias e cicatriza com fibrose. Quando ocorre oclusão da extremidade fimbrial, a secreção fica retida e distende a tuba, formando hidrossalpinge. O PCDT para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, atualizado em 2025, reconhece infertilidade tubária, gravidez ectópica e dor pélvica crônica como sequelas relevantes da doença inflamatória pélvica.
Após 12 meses de relações regulares sem contracepção em mulher com menos de 35 anos, está indicada investigação de infertilidade. A histerossalpingografia avalia a cavidade uterina e a permeabilidade tubária. Segundo a avaliação de fertilidade da American Society for Reproductive Medicine de 2021, o exame pode demonstrar obstrução proximal ou distal, dilatação tubária e padrão do extravasamento peritoneal. Tuba pérvia é fina, recebe contraste ao longo de todo o trajeto e apresenta extravasamento livre para a cavidade peritoneal. Obstrução distal pós-salpingite produz tuba dilatada, tortuosa e com extremidade em clava, sem dispersão livre do contraste.
Na alternativa A, ambas as tubas estão marcadamente dilatadas e saculares, com extremidades distais abauladas e ausência de extravasamento peritoneal livre. O achado representa hidrossalpinge bilateral por obstrução tubária distal, sequela clássica da salpingite e explicação direta para a infertilidade. O tratamento da fase aguda reduz progressão e novas complicações, mas não desfaz a fibrose já formada.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A histerossalpingografia mostra dilatação tortuosa e sacular das duas tubas, com extremidades distais em clava e sem extravasamento livre do contraste. Esse padrão corresponde a hidrossalpinge bilateral por obstrução distal, sequela típica da doença inflamatória pélvica e causa de infertilidade tubária.
B) Incorreta. O contraste percorre tubas de calibre relativamente preservado e alcança a cavidade peritoneal bilateralmente, demonstrando permeabilidade. Esse padrão não representa a obstrução distal bilateral esperada após salpingite cicatricial.
C) Incorreta. A imagem não apresenta a dilatação sacular bilateral e a interrupção distal do contraste observadas na hidrossalpinge pós-infecciosa. Alterações de trajeto ou dispersão do contraste podem sugerir aderências, mas não reproduzem a sequela bilateral completa selecionada pelo caso.
D) Incorreta. Há comprometimento tubário assimétrico e passagem de contraste em pelo menos parte do trajeto, sem o padrão inequívoco de hidrossalpinge bilateral com oclusão distal mostrado na alternativa A. A questão procura a sequela que melhor explica infertilidade após doença inflamatória pélvica.