Homem, 35 anos, previamente hígido. Iniciou com queixa de episódios de palpitações, associadas à sensação de falta de ar, perda de apetite e desconforto no peito. Nega tristeza, desânimo, fadiga, irritabilidade ou nervosismo. Não associa o quadro a nenhum evento recente em sua vida. Diz estar tranquilo, menos estressado, agora que saiu do emprego. Tem preocupação de ser algum problema no coração, pois seu tio morreu de infarto aos 75 anos. Recentemente passou em consulta médica, tendo recebido a orientação de que não era nada grave. Fez eletrocardiograma, holter e dosagem de TSH. Todos os resultados foram normais, mas Carlos continua com a queixa. A esposa diz que ele costuma apresentar esses sintomas quando se senta para fazer as contas da família ou quando recebe alguma conta para pagar. Ele não tem história pessoal nem familiar de transtorno mental.
A pegadinha central é transformar exame orgânico normal em diagnóstico psiquiátrico automático.
No SOAP, a Avaliação pode permanecer sindrômica ou sintomática quando a causa ainda não está definida.
Perguntas exploratórias geram hipóteses; perguntas sugestivas impõem uma explicação ao paciente.
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Contexto
No registro orientado por problemas, o campo Avaliação do SOAP deve expressar o grau de certeza alcançado naquela consulta. O paciente possui palpitações, desconforto torácico e sensação de falta de ar, mas não preenche, com os dados fornecidos, critérios suficientes para transtorno do pânico, transtorno de ansiedade ou outra condição psiquiátrica específica.
Quando a etiologia permanece incerta, registra-se o sintoma ou problema confirmado, e não um diagnóstico presumido. Exames cardiológicos normais reduzem a probabilidade de algumas causas orgânicas, mas não transformam automaticamente a queixa em transtorno mental. O vínculo temporal relatado pela esposa entre sintomas e contas familiares é uma hipótese clínica que precisa ser explorada com linguagem aberta e não confrontativa.
A intervenção adequada busca ampliar a compreensão compartilhada. Perguntar se o paciente percebe relação entre os episódios e o contexto financeiro permite investigar gatilhos, significados, preocupações e repercussões sem impor a conclusão de que tudo é psicológico. Tranquilização isolada, rotulação prematura ou prescrição sintomática podem interromper a investigação e enfraquecer a aliança terapêutica.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O registro de estado ansioso excede os dados disponíveis, porque o paciente nega nervosismo e ainda não houve exploração suficiente. Propranolol pode reduzir manifestações adrenérgicas, mas prescrevê-lo antes de formular o problema e discutir riscos não é a melhor intervenção inicial.
B) Incorreta. Transtorno do pânico exige crises de pânico recorrentes e inesperadas, seguidas por preocupação persistente ou mudança comportamental, ou consequências clínicas que justifiquem o diagnóstico. Exames cardíacos normais não estabelecem essa condição.
C) Incorreta. O paciente não relatou sensação consciente de ansiedade ou tensão. A resposta apenas repete que os exames estão normais e pode soar invalidante, sem explorar por que os sintomas persistem.
D) Correta (gabarito). Palpitações é o problema efetivamente demonstrado. A pergunta proposta testa de modo colaborativo a possível relação com situações financeiras, preservando o nível real de certeza diagnóstica.