Pneumonia na criança
Paciente de 9 anos, sexo feminino, portadora de fibrose cística pancreato-insuficiente foi admitida no pronto-socorro queixando-se de tosse com aumento da expectoração de aspecto esverdeada, há uma semana; hoje, com pequena quantidade de sangue e sem febre associada. Em culturas prévias de escarro, apresenta colonização crônica para Pseudomonas aeruginosa, sensível aos antibióticos testáveis, e Staphylococus aureus resistente à meticilina. Já faz uso de oxigênio domiciliar, 1L/minuto e nos últimos dias precisou aumentar para 2L/minuto. Ao exame clínico, paciente mantendo estado geral de base, alerta, hidratada, taquidispneica moderada, com crepitações difusas à ausculta. Saturação 94% em oxigênio 2L/minuto. Estável hemodinamicamente. A radiografia de tórax atual (figura 1) e no momento da alta na internação anterior (figura 2) estão apresentadas.
A paciente foi internada para suporte clínico com coleta de nova cultura de escarro.
A pegadinha central é esperar a cultura atual em uma exacerbação já estabelecida.
Na fibrose cística, culturas prévias orientam a cobertura empírica inicial.
Hemoptise pequena não contraindica antibiótico; é marcador possível de inflamação e infecção brônquica.
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Contexto
A paciente apresenta exacerbação pulmonar da fibrose cística: aumento de tosse e volume de escarro purulento, hemoptise discreta, maior necessidade de oxigênio, taquidispneia, crepitações e piora radiográfica em relação à alta anterior. A ausência de febre não exclui exacerbação infecciosa.
A escolha empírica deve considerar as culturas respiratórias anteriores, porque a microbiota crônica costuma predizer os agentes da nova exacerbação. Há colonização por Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus resistente à meticilina. Entre as opções, linezolida cobre MRSA; ceftazidima e amicacina oferecem cobertura antipseudomonas por classes diferentes.
A Cystic Fibrosis Foundation recomenda iniciar antibiótico para exacerbação significativa e ajustar o esquema à gravidade, ao histórico microbiológico, à susceptibilidade e à toxicidade. A evidência não define obrigatoriamente o mesmo número de antimicrobianos antipseudomonas para todos os pacientes; porém, no caso grave hospitalizado, o esquema B é o único que cobre prontamente os dois patógenos crônicos. A nova cultura deve orientar descalonamento ou modificação, sem atrasar o início do tratamento.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Vancomicina cobre MRSA, mas ceftriaxona não é antipseudomonas e metronidazol não acrescenta cobertura relevante para os agentes respiratórios crônicos descritos.
B) Correta (gabarito). Linezolida cobre MRSA, enquanto ceftazidima e amicacina cobrem Pseudomonas. O esquema contempla os patógenos prévios e a gravidade da exacerbação.
C) Incorreta. Aguardar a cultura expõe a paciente hipoxêmica e com piora radiológica à progressão da infecção. O tratamento começa com base nas culturas anteriores e é revisado quando o novo resultado estiver disponível.
D) Incorreta. Há múltiplos critérios de exacerbação pulmonar e necessidade crescente de oxigênio, portanto antimicrobianos estão indicados.