Gestante primigesta de 24 anos, 32 semanas e 5 dias de gestação, chega ao Pronto-Socorro da Obstetrícia referindo dor de cabeça de forte intensidade associada a náuseas e mal-estar gástrico. Ao exame clínico: PA de 152x115 mmHg, FC 82 bpm, dinâmica uterina presente e fraca, altura uterina de 34 cm, batimentos cardíacos fetais de 150 bpm, edema +++/4 de MMII, hiperreflexia patelar. Recebeu Hidralazina endovenosa e dose de ataque de Sulfato de Magnésio pelo esquema de Pritchard. Após 1 hora, refere dor abdominal de forte intensidade. Ao exame obstétrico, útero hipertônico e BCF 98 bpm. Foi encaminhada para o parto cesáreo com feto vivo, masculino, peso de 1.748 g e placenta com aspecto de descolamento de 20% de sua área total. Após histerorrafia, útero mostrava-se bastante amolecido, pastoso, hipoinvoluído. Foi realizada massagem uterina, seguida de infusão de ocitocina.
A pegadinha central é escolher ergot em uma paciente com pré-eclâmpsia grave.
Útero flácido após o parto significa atonia: massagear e usar uterotônicos.
Se o tratamento farmacológico falhar, escalar rapidamente para balão, suturas compressivas, controle vascular ou histerectomia conforme a resposta.
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Contexto
A paciente apresenta pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, evolui com descolamento prematuro de placenta e, após a cesariana, mantém útero amolecido, pastoso e hipoinvoluído. Esse achado define atonia uterina, principal causa de hemorragia pós-parto.
O tratamento deve ser simultâneo e escalonado: mobilização da equipe, quantificação da perda, massagem uterina, esvaziamento vesical, oxitocina, acesso venoso, reposição conforme necessidade, investigação das quatro causas de hemorragia e ácido tranexâmico precoce quando há hemorragia pós-parto. As diretrizes consolidadas da OMS de 2025 organizam esse atendimento em pacote imediato, sem atrasar escalonamento se o sangramento persistir.
Após massagem e ocitocina, utiliza-se outro uterotônico. Derivados do ergot são contraindicados em hipertensão e pré-eclâmpsia por provocarem vasoconstrição e elevação pressórica. Entre as alternativas, o misoprostol é o próximo agente farmacológico apropriado. Tamponamento por balão e sutura compressiva são medidas posteriores para atonia refratária ao tratamento medicamentoso.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Derivados ergóticos são contraindicados na doença hipertensiva da gestação porque podem provocar crise hipertensiva, isquemia miocárdica e acidente vascular cerebral.
B) Incorreta. O balão de Bakri é método de tamponamento indicado quando a hemorragia persiste apesar de uterotônicos e medidas iniciais. Ainda há uma opção farmacológica segura disponível.
C) Correta (gabarito). Misoprostol é uterotônico prostaglandínico que pode ser administrado após falha da ocitocina e não possui a contraindicação hipertensiva dos derivados do ergot.
D) Incorreta. A sutura de B-Lynch é uma intervenção cirúrgica conservadora para atonia refratária, geralmente após falha de uterotônicos e tamponamento ou quando a gravidade exige escalonamento imediato.