Trauma torácico
Homem, 33 anos, vítima de acidente de motocicleta em alta velocidade. Foi intubado na cena devido à inconsciência. Condições na admissão no Serviço de Emergência:
I – entubado, saturação de O2 85%, colar cervical;
II – escoriação no tórax direito, ausculta diminuída à direita, sem enfisema de subcutâneo;
III – PA 140x80 mmHg, FC 100 bpm, FAST negativo.
IV – escala de Coma de Glasgow de 3T, sedado;
V – fratura exposta de perna direita.
Encaminhado para tomografia.
A pegadinha central é indicar dreno para hipoxemia sem confirmar pneumotórax ou hemotórax.
Contusão pulmonar pode piorar nas primeiras 24 a 48 horas, mesmo com tomografia inicial já alterada.
Ventilação protetora trata a insuficiência respiratória; restrição de fluidos evita agravar o edema pulmonar.
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Contexto
A tomografia mostra opacidades alveolares traumáticas extensas, predominantes no pulmão direito e também presentes à esquerda, compatíveis com contusão pulmonar. Não há pneumotórax ou hemotórax relevante que explique a hipoxemia, e o tubo traqueal não apresenta intubação seletiva demonstrada nas imagens.
A contusão resulta de lesão da barreira alvéolo-capilar, com hemorragia e edema no parênquima. A alteração pode progredir nas primeiras 24 a 48 horas e provocar redução da complacência, aumento do shunt e insuficiência respiratória. A Diretriz WSES-AAST de Trauma Torácico 2025 orienta suporte de oxigenação e ventilação conforme a gravidade, evitando sobrecarga volêmica e usando estratégia protetora quando a ventilação invasiva é necessária.
Este paciente já chegou intubado e mantém saturação de 85%. Portanto, a prioridade é conectar e ajustar a ventilação mecânica, confirmar capnografia e posição do tubo, titular oxigênio e PEEP e limitar volume corrente e pressões. A necessidade decorre da insuficiência respiratória por lesão parenquimatosa, não apenas da presença de trauma torácico.
A conduta é ventilação mecânica protetora. Dreno torácico trataria ar ou sangue no espaço pleural, achados que não constituem o problema dominante das imagens.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O paciente está intubado, gravemente hipoxêmico e apresenta contusões pulmonares extensas. Deve receber ventilação mecânica protetora, com monitorização da oxigenação, da pressão de platô e da resposta à PEEP.
B) Incorreta. Drenagem torácica é indicada para pneumotórax, hemotórax ou hemopneumotórax. As imagens mostram doença intraparenquimatosa, sem coleção pleural que possa ser corrigida por dreno.
C) Incorreta. Tração do tubo seria necessária se a cânula estivesse seletiva em um brônquio principal, produzindo ventilação unilateral. A tomografia não demonstra esse posicionamento, e as opacidades são contusões, não atelectasia completa por intubação seletiva.
D) Incorreta. Videotoracoscopia pode ser usada em hemotórax retido, sangramento intratorácico selecionado, lesão diafragmática ou outra complicação pleural. Não trata a alteração alveolar difusa da contusão pulmonar.