Choque: tipos e abordagem
Homem, 62 anos, procura o serviço de emergência com quadro de dispneia e dor torácica, que se iniciaram há 2 meses e vêm evoluindo com piora progressiva. Ao exame clínico, o paciente apresentava diminuição do murmúrio vesicular bilateralmente e estase jugular a 45°. Exame radiológico apresentado.
A punção pleural demonstrou líquido exsudativo com predomínio de outras células, provavelmente células neoplásicas. Durante atendimento, o paciente apresentou piora da dispneia e PA 80x40 mmHg. A ultrassonografia cardíaca à beira do leito apresentada.
A pegadinha central é tratar o derrame pleural visível no radiograma e esquecer o derrame pericárdico que está causando choque.
Hipotensão, turgência jugular e derrame pericárdico com repercussão definem emergência.
No tamponamento instável, não aguarde investigação etiológica completa para drenar.
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Contexto
O radiograma mostra derrames pleurais, provavelmente relacionados à doença neoplásica, mas a deterioração abrupta com pressão arterial de 80 por 40 mmHg e estase jugular aponta para choque obstrutivo. A ultrassonografia cardíaca demonstra grande derrame pericárdico envolvendo o coração, compatível com tamponamento quando associado à instabilidade hemodinâmica.
No tamponamento, a pressão intrapericárdica impede o enchimento das câmaras cardíacas direitas, reduz o volume sistólico e causa hipotensão. Achados ecocardiográficos que reforçam o diagnóstico incluem colapso do átrio direito ou ventrículo direito, veia cava inferior dilatada com pouca variação e variação respiratória exagerada dos fluxos valvares.
As Diretrizes ESC de 2025 para síndromes miocárdicas e pericárdicas mantêm a drenagem urgente como tratamento do tamponamento instável. A conduta imediata é pericardiocentese guiada por imagem, com manutenção de cateter quando apropriado. Em derrame maligno recorrente, janela pericárdica ou outra estratégia definitiva pode ser discutida após estabilização.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Trombólise seria considerada em tromboembolismo pulmonar de alto risco, mas a ultrassonografia mostra derrame pericárdico como causa do choque e a trombólise agravaria o risco hemorrágico.
B) Incorreta. A drenagem pleural pode aliviar dispneia por derrame volumoso, porém não corrige a restrição ao enchimento cardíaco responsável pela hipotensão atual.
C) Incorreta. Não há apresentação de síndrome coronariana aguda que justifique cineangiocoronariografia antes da descompressão pericárdica.
D) Correta (gabarito). A pericardiocentese reduz imediatamente a pressão intrapericárdica e restaura o enchimento e o débito cardíacos.