Leucemias na infância
Paciente de 7 anos, previamente hígido, apresentando febre diária há 7 dias, prostração, dor abdominal, vômitos e dificuldade para respirar. Passou em atendimento médico há 3 dias e, após realização do exame de imagem, recebeu alta com prescrição de amoxicilina 50 mg/kg/dia por 7 dias. Segue com manutenção dos sintomas e queixa-se de diminuição da diurese. Ao exame clínico, REG, pálido, mucosas secas, FC 165 bpm, FR 40 irpm, saturação 93% em ar ambiente, PA 100x50 mmHg, ausculta pulmonar diminuída em base esquerda com crepitações bilaterais, tiragem subdiafragmática e intercostal. Exames iniciais apresentados.
A pegadinha central é tratar apenas como pneumonia e ignorar os blastos e os distúrbios metabólicos.
Síndrome de lise tumoral produz hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiperuricemia e injúria renal.
LDH não define sozinho lise tumoral, mas sinaliza grande carga e rápida proliferação celular.
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Contexto
O caso inicialmente parece pneumonia não responsiva, mas os dados apresentados apontam para doença hematológica de alta carga tumoral. Há leucócitos de 33.000/mm3 com 13% de blastos, anemia, oligúria, creatinina de 1,3 mg/dL, potássio de 5,9 mEq/L, cálcio ionizado de 1,0 mmol/L e acidose metabólica. A radiografia mostra aumento mediastinal e opacidade à esquerda, achados que podem acompanhar leucemia ou linfoma com massa mediastinal e derrame.
Hipercalemia, hipocalcemia, injúria renal e suspeita de neoplasia proliferativa levantam a possibilidade de síndrome de lise tumoral espontânea, antes mesmo da quimioterapia. A destruição rápida de células libera potássio e fósforo; os ácidos nucleicos são convertidos em ácido úrico, que pode precipitar nos túbulos renais. O fósforo liga-se ao cálcio, produzindo hipocalcemia e risco de tetania, convulsão e arritmia.
A estabilização inclui monitorização cardíaca, hidratação cuidadosamente titulada, controle seriado de eletrólitos e função renal, tratamento imediato da hipercalemia e avaliação urgente pela oncologia e nefrologia.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Estudo de líquido pleural pode ser necessário na investigação etiológica e no estadiamento, mas não esclarece a complicação metabólica que ameaça imediatamente coração e rins.
B) Incorreta. Esquizócitos seriam úteis diante de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e suspeita de síndrome hemolítico-urêmica. A plaquetometria está preservada e há blastos circulantes.
C) Correta (gabarito). LDH, fósforo e ácido úrico completam a avaliação imediata de síndrome de lise tumoral e modificam as medidas de estabilização.
D) Incorreta. Tuberculose pode entrar no diagnóstico diferencial de doença pulmonar prolongada, mas não explica adequadamente blastos, hipercalemia, hipocalcemia e oligúria, nem é o exame prioritário para estabilização.