Doenças orificiais
Homem, 23 anos de idade, refere dor na região perianal há 3 dias com piora progressiva e exacerbação ao sentar e evacuar. Relata febre há 12 horas. Teve a última evacuação há 2 dias e tem hábito intestinal diário normal. Sem queixas urinárias. Nega comorbidades. Tem vida sexual ativa com relação anal, sem parceiro fixo. Ao exame clínico, encontra-se em bom estado geral; abdome sem alterações. Inspeção anal com abaulamento em posição equivalente a “3 horas”, dor à palpação local e saída de secreção purulenta em pequena quantidade, em posição equivalente a “7 horas”, em orifício fistuloso (imagem a seguir). Toque retal muito doloroso, sem sangue ou lesão tumoral.
Exames laboratorias Hb de 13,5 g/dL; Leucograma 16.274 mm3; PCR 129 mg/L. Realizada tomografia de pelve (imagens a seguir).
A pegadinha central é atribuir a fístula à prática sexual anal relatada no enunciado.
Abscesso e fístula são fases do mesmo processo criptoglandular.
Fístula complexa ou recorrente exige investigação de Crohn e causas secundárias.
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Contexto
A fotografia mostra abaulamento doloroso perianal com drenagem purulenta e orifício externo, enquanto a tomografia demonstra comprometimento dos espaços perianais. O conjunto corresponde a abscesso anorretal associado a fístula anal.
A etiologia mais comum é criptoglandular. Glândulas localizadas ao nível da linha pectínea drenam para as criptas anais; a obstrução do ducto permite infecção, formação de abscesso e propagação pelos planos interesfinctérico, isquioanal ou supraelevador. Após drenagem espontânea ou operatória, o trajeto pode permanecer epitelizado e formar fístula.
A diretriz ASCRS 2022 reconhece a teoria criptoglandular como explicação predominante para abscessos e fístulas anais. Doença de Crohn, tuberculose, trauma, neoplasia e infecções específicas entram no diagnóstico diferencial, sobretudo em trajetos múltiplos, complexos, recorrentes ou acompanhados de manifestações sistêmicas.
A causa mais frequente é inflamação e infecção das glândulas do canal anal.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Doença de Crohn é causa importante de fístulas complexas, múltiplas e recorrentes, mas não é a etiologia mais comum de abscesso e fístula na população geral. O caso não descreve diarreia crônica, perda ponderal ou doença intestinal prévia.
B) Correta (gabarito). A obstrução e a infecção das glândulas anais iniciam o processo criptoglandular, responsável pela maioria dos abscessos e das fístulas anais.
C) Incorreta. Retocolite ulcerativa é predominantemente mucosa e não produz habitualmente doença perianal fistulizante. Fístulas devem fazer reconsiderar Crohn ou etiologia criptoglandular.
D) Incorreta. Relação anal desprotegida aumenta o risco de proctites por agentes sexualmente transmissíveis, mas elas costumam causar dor retal, secreção, tenesmo ou úlceras, não sendo a origem habitual de abscesso fistulizado.