Asma e sibilância na infância
Paciente de 5 anos, sexo masculino, com antecedente de dermatite atópica, rinite alérgica e internações prévias por crises de sibilância, foi admitido no setor de emergência, apresentando quadro de febre de até 39.5 oC, tosse e dificuldade para respirar há dois dias. Apresenta o seguinte exame clínico inicial:
I. regular estado geral, corado, hidratado, alerta, orientado;
II. 2 BRNF, sem sopros, FC: 152 bpm, PA: 88x46 mmHg;
III. murmúrio vesicular presente, reduzido bilateralmente, com estertores crepitantes em base direita e sibilos difusos, tiragem subdiafragmática, intercostal e de fúrcula, com tempo expiratório prolongado, FR: 42 irpm; saturação de oxigênio de 92% em ar ambiente, 96% em máscara de Venturi 50%; tempo de enchimento capilar de 2 segundos, pulsos cheios;
IV. peso 20 Kg.
Realizou o exame radiológico apresentado.
Pressão arterial baixa para a idade não basta para indicar volume: procure alteração do sensório, pulsos fracos, enchimento capilar prolongado e oligúria.
Crise asmática grave: SABA repetido, oxigênio titulado e corticoide sistêmico na primeira hora.
Consolidação focal com febre alta sugere pneumonia bacteriana associada, não apenas atelectasia da asma.
Macrolídeo é reservado quando o quadro clínico favorece pneumonia atípica ou quando precisa ser associado por suspeita específica.
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Contexto
O paciente tem uma exacerbação asmática grave precipitada por infecção respiratória, com sibilância difusa, tempo expiratório prolongado, tiragens em vários níveis, taquipneia e hipoxemia. A radiografia acrescenta consolidação predominante no hemitórax direito, compatível com pneumonia bacteriana associada. O manejo inicial deve tratar simultaneamente a obstrução brônquica e a infecção pulmonar.
Segundo a GINA 2026, a crise grave exige broncodilatador beta-2 agonista de curta ação em doses repetidas na primeira hora, oxigênio titulado e corticosteroide sistêmico precoce. Para 20 kg, salbutamol 600 mcg por aerossol dosimetrado corresponde a seis jatos de 100 mcg e está dentro da faixa empregada na abordagem inicial. Prednisolona 30 mg equivale a 1,5 mg/kg, dose apropriada para exacerbação moderada a grave.
A pressão arterial de 88x46 mmHg não define, isoladamente, choque: a criança está alerta, com pulsos cheios e tempo de enchimento capilar de 2 segundos. Portanto, não há indicação de expansão de 20 mL/kg apenas pelo valor pressórico. A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda penicilina cristalina ou ampicilina para pneumonia comunitária hospitalizada presumivelmente pneumocócica em criança sem fatores que imponham cobertura mais ampla.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Reúne salbutamol em dose adequada repetido a cada 20 minutos, corticosteroide sistêmico precoce, oxigênio que elevou a saturação para 96% e penicilina cristalina endovenosa para a consolidação bacteriana típica.
B) Incorreta. Salbutamol 200 mcg corresponde a apenas dois jatos, dose inicial insuficiente diante de crise grave. Além disso, azitromicina isolada privilegia agentes atípicos e não é a melhor monoterapia para uma pneumonia lobar pneumocócica com necessidade de internação.
C) Incorreta. A dose de salbutamol é insuficiente e falta o corticosteroide sistêmico, que deve ser administrado precocemente. A expansão rápida também não se justifica sem sinais clínicos de hipoperfusão.
D) Incorreta. Embora o salbutamol e o oxigênio estejam adequados, o soro fisiológico não substitui a prednisolona no tratamento da inflamação da crise asmática. Azitromicina isolada também não oferece a cobertura preferencial para o padrão radiográfico apresentado.