Trauma abdominal
Mulher, 33 anos, caiu do terceiro andar do prédio. No atendimento pré-hospitalar, encontrava-se inconsciente, com FC de 120 bpm e PAS de 100 mmHg. Foi realizada entubação orotraqueal e infusão de 1.000 mL de cristaloide e ácido tranexâmico. Na admissão no Serviço de Emergência encontrava-se:
I. Entubada, saturação de O2: 97%;
II. MV presente e expansibilidade simétrica;
III. FC 130 bpm, PA: 80x50 mmHg;
IV. exame da bacia com sinais de instabilidade pélvica;
V. realizado FAST que evidenciou presença de líquido livre em todos os quadrantes do abdome.
VI. sedada; escala de Coma de Glasgow 3;
VII. sem deformidades nos membros ou no dorso;
VIII. toque retal sem alterações.
Foi indicada a colocação de lençol para fechamento temporário do anel pélvico e laparotomia exploradora. Identificado 1,8 L de sangue na cavidade abdominal, decorrente da lesão hepática representada na figura a seguir. No intraoperatório apresentava lactato de 49, BE -6 e pH 7,31.
Paciente instável, acidótico e com sangramento hepático volumoso precisa de operação curta: packing, fechamento temporário e UTI.
Compressas ficam ao redor do fígado para gerar compressão; não devem ser empurradas para dentro da laceração.
Manobra de Pringle pode ser usada como teste e controle temporário do influxo hepático, mas sangramento que persiste sugere origem venosa hepática ou retro-hepática.
Reparos definitivos ficam para a reoperação após correção da hipotermia, acidose e coagulopatia.
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Contexto
A laparotomia encontrou 1,8 litro de hemoperitônio por lesão hepática extensa. A paciente permanece em choque e já apresenta deterioração fisiológica, com lactato elevado, excesso de base de menos 6 e acidemia. Nesse cenário, insistir em reconstrução anatômica demorada favorece a tríade letal do trauma: hipotermia, acidose e coagulopatia.
As Diretrizes WSES para Trauma Hepático de 2020 orientam cirurgia de controle de dano no paciente instável. O objetivo inicial não é reparar definitivamente o fígado, mas interromper rapidamente hemorragia e extravasamento biliar, abreviar a operação e permitir correção fisiológica em terapia intensiva. O tamponamento perihepático com compressas é uma das primeiras manobras para hemorragia parenquimatosa ou venosa grave.
As compressas devem ser colocadas ao redor do fígado, entre ele e o diafragma, a parede abdominal, o retroperitônio e as vísceras adjacentes, criando compressão externa. Não se deve simplesmente preencher o interior da laceração, pois isso pode ampliar a lesão. Após o packing, realiza-se fechamento abdominal temporário, ressuscitação hemostática, correção de temperatura, cálcio, acidose e coagulopatia, com reoperação programada após recuperação fisiológica.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A ilustração representa tamponamento por balão de um trajeto transfixante. Essa técnica pode ser útil em ferimento penetrante profundo e bem delimitado, mas não é a melhor resposta para uma laceração hepática ampla com choque e necessidade de controle de dano.
B) Incorreta. A sutura ou hepatorrafia local pode controlar lesões superficiais selecionadas, porém exige manipulação do parênquima friável e pode ser insuficiente na hemorragia difusa. Não oferece o controle mais rápido e abrangente necessário nesta paciente.
C) Incorreta. A tractotomia com exposição e ligadura individual de vasos e ductos é uma técnica definitiva para lesões profundas selecionadas. É mais demorada e deve ser evitada como primeira estratégia quando a fisiologia já aponta para controle de dano.
D) Correta (gabarito). A figura mostra compressas posicionadas ao redor do fígado, realizando packing perihepático. Essa manobra comprime a área lesionada, reduz rapidamente o sangramento e permite encerrar temporariamente a operação para ressuscitação intensiva.