Homem, 42 anos, vítima de colisão de moto contra anteparo fixo, com traumatismo craniano. Na sala de trauma, encontra-se entubado, em ventilação mecânica protetora. A tomografia de crânio mostra edema cerebral difuso, sem lesões focais ou sinais de hipertensão intracraniana.
A pegadinha central é usar manitol ou hiperventilação apenas porque a tomografia mostra edema.
No TCE, evite rigorosamente hipóxia e hipotensão.
Proclive de aproximadamente 30 graus e pescoço neutro melhoram a drenagem venosa cerebral.
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Contexto
O traumatismo cranioencefálico com edema cerebral difuso exige prevenção sistemática de lesão cerebral secundária. Sem hematoma focal, herniação ou sinais clínicos de hipertensão intracraniana, não se iniciam rotineiramente medidas de resgate como hiperventilação, manitol, barbitúrico em altas doses ou hipotermia terapêutica.
As medidas iniciais são simples e de alto impacto: elevar a cabeceira cerca de 30 graus, manter cabeça e pescoço alinhados em posição neutra, evitar compressão jugular, assegurar oxigenação e ventilação adequadas, prevenir hipotensão, controlar glicemia e tratar febre. O proclive e o alinhamento cervical favorecem a drenagem venosa cerebral sem reduzir a perfusão quando a pressão arterial está preservada.
As diretrizes da Brain Trauma Foundation reforçam que hipotensão e hipóxia pioram o prognóstico. Hiperventilação profilática pode reduzir o fluxo sanguíneo cerebral e causar isquemia; osmoterapia fica reservada para hipertensão intracraniana ou deterioração compatível com herniação. A decisão sobre monitorização invasiva da pressão intracraniana depende da gravidade e da tomografia, mas não torna correta uma alternativa que propõe hipotensão permissiva e hipotermia.
A conduta correta na sala de trauma é proclive, controle de temperatura e posição cervical neutra.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Hipotensão permissiva é inadequada no trauma craniano porque reduz a pressão de perfusão cerebral. Hipotermia profilática também não é rotina. A possível indicação de monitorização intracraniana não corrige os outros componentes prejudiciais da alternativa.
B) Incorreta. Hiperventilação e manitol são medidas de resgate diante de herniação ou hipertensão intracraniana documentada ou fortemente suspeita. Empregá-los preventivamente pode causar hipoperfusão cerebral, distúrbios osmóticos e hipotensão.
C) Incorreta. Tiopental em altas doses é reservado para hipertensão intracraniana refratária, com estabilidade hemodinâmica. Profilaxia anticonvulsivante pode ser indicada em TCE grave por período curto, mas não substitui as medidas iniciais de neuroproteção e não torna essa combinação a melhor resposta.
D) Correta (gabarito). Cabeceira elevada, pescoço neutro e normotermia reduzem congestão venosa e agressões secundárias sem expor o paciente a intervenções de resgate desnecessárias.