Paciente de 34 anos, feminina, previamente hígida, deu entrada no pronto-socorro com quadro de cefaleia holocraniana associada a náuseas há quatro dias; febre aferida de 38°C e confusão mental com agitação psicomotora. Refere que, há uma hora, teve episódio de perda de contato com o meio, com olhar fixo e movimentos mastigatórios de cerca de 30 segundos de duração. Ao exame clínico: regular estado geral; corada e hidratada; sistemas cardiovascular e pulmonar sem alterações; sem lesões cutâneas; Glasgow 13 (Ao3/MRV4/MRM6); confusa e sonolenta; sem rigidez de nuca; sem papiledema. A ressonância magnética de crânio mostrou aumento de sinal em polo temporal e ínsula à direita.
A pegadinha central é esperar meningismo: encefalite herpética pode ocorrer sem rigidez de nuca.
Febre mais mudança comportamental mais crise focal temporal deve acionar aciclovir imediatamente.
HSV no líquor: linfomononucleares, glicose preservada e hemácias possíveis por necrose hemorrágica temporal.
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Contexto
Febre, alteração do comportamento e do nível de consciência, crise focal com automatismos orais e hipersinal em polo temporal e ínsula formam o padrão clássico de encefalite pelo vírus herpes simples, geralmente HSV-1. O tropismo pelo sistema límbico explica confusão, agitação, amnésia, afasia, crises focais e alterações temporais na ressonância. A ausência de rigidez de nuca não afasta encefalite.
As diretrizes da IDSA recomendam iniciar aciclovir intravenoso empiricamente diante da suspeita, sem aguardar PCR do líquor, porque o atraso aumenta mortalidade e sequela neurológica. O exame confirmatório é a PCR para HSV no líquor. Se a primeira PCR for negativa muito precocemente, mas a suspeita clínica e radiológica permanecer alta, deve-se manter o tratamento e repetir a punção em alguns dias.
O líquor típico apresenta pleocitose linfomononuclear, proteína normal ou discretamente elevada e glicose preservada. Hemácias podem aparecer pela necrose hemorrágica do lobo temporal, embora sua ausência não exclua a doença. No início, pode haver algum predomínio neutrofílico, mas hipoglicorraquia profunda e proteína muito elevada direcionam para outras etiologias.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A pleocitose intensa com 80% de neutrófilos, proteína elevada e glicose de 18 mg/dL é muito mais compatível com meningite bacteriana. A pequena quantidade de hemácias não compensa esse padrão.
B) Incorreta. Predomínio neutrofílico e proteína de 500 mg/dL não representam o perfil habitual da encefalite herpética. A glicose normal isoladamente não torna o conjunto compatível.
C) Correta (gabarito). Há pleocitose discreta com predomínio linfomononuclear, glicose preservada, proteína pouco elevada e 500 hemácias, combinação coerente com encefalite herpética temporal hemorrágica.
D) Incorreta. Glicose de 1 mg/dL e proteína de 200 mg/dL sugerem meningite bacteriana, tuberculosa ou fúngica. O padrão celular misto e a hipoglicorraquia extrema não são os achados esperados no HSV.