Pé diabético e úlceras vasculares
Homem, 65 anos, com diagnóstico de diabetes mellittus há 10 anos, procura serviço médico com história de surgimento de lesão em face medial e dorso do pé direito há 10 dias, após caminhada com um sapato novo. Nega claudicação prévia. Ao exame clínico, além da lesão da foto a seguir, apresenta pulsos poplíteo e tibiais presentes.
A pegadinha central é confundir necrose infectada com gangrena seca que pode aguardar delimitação.
Pé diabético infectado exige simultaneamente controle do foco, antibiótico, descarga do apoio e avaliação vascular.
Pulso palpável reduz a suspeita de isquemia crítica, mas não exclui doença arterial periférica no diabetes.
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Contexto
A fotografia mostra úlceras no dorso e na face medial do pé, com escara necrótica e área amarelada de esfacelo, após trauma por calçado. Em pessoa com diabetes, a combinação de solução de continuidade, necrose e sinais inflamatórios deve ser tratada como infecção do pé diabético com tecido desvitalizado até avaliação completa da profundidade, da presença de abscesso e do comprometimento ósseo.
As diretrizes IWGDF/IDSA 2023 recomendam diagnóstico clínico da infecção, avaliação vascular, alívio de pressão, limpeza e desbridamento do tecido necrótico, coleta de material profundo quando houver indicação e antibioticoterapia sistêmica de acordo com a gravidade e os agentes prováveis. Radiografia simples e teste de contato com osso podem ser usados na investigação inicial de osteomielite, complementados por ressonância quando a dúvida persistir.
Os pulsos poplíteo e tibiais palpáveis tornam isquemia crítica menos provável e não justificam revascularização imediata, embora não dispensem avaliação objetiva da perfusão, pois o diabetes pode coexistir com doença arterial mesmo com pulso detectável. Não há descrição de membro inviável, sepse incontrolável ou destruição extensa que imponha amputação primária.
A conduta imediata é desbridamento associado à antibioticoterapia, além de curativos, descarga do apoio e controle metabólico. Esperar a delimitação da necrose permite progressão da infecção.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Amputação transtibial primária fica reservada para membro inviável, necrose extensa não reconstruível, infecção rapidamente progressiva sem possibilidade de controle ou sepse persistente. O caso ainda permite tratamento preservador do membro.
B) Incorreta. Arteriografia e revascularização são indicadas quando há isquemia relevante, má cicatrização por hipoperfusão ou anatomia vascular que necessite intervenção. Pulsos presentes e ausência de história isquêmica tornam essa abordagem inadequada como primeiro passo.
C) Correta (gabarito). O tecido necrótico e a infecção exigem controle do foco com desbridamento, associado a antibiótico sistêmico e cuidados locais. Essa estratégia reduz carga bacteriana, permite avaliar a profundidade e preserva o máximo possível do pé.
D) Incorreta. Aguardar delimitação pode ser aceitável em gangrena seca, estável e não infectada, após avaliação vascular. Aqui há úlcera contaminada, esfacelo e provável infecção, cenário em que a espera aumenta o risco de osteomielite, sepse e amputação.