Homem, 55 anos, é trazido ao pronto-socorro após ingerir grande quantidade de uma substância que causou quadro de sudorese profusa, bradicardia, miose, hipotensão e broncorreia.
A pegadinha central é diferenciar secreções aumentadas da síndrome colinérgica da secura da síndrome anticolinérgica.
Broncorreia e bradicardia apontam para excesso muscarínico; fraqueza e fasciculações indicam participação nicotínica.
Na emergência, a atropina é titulada pelo controle das secreções e da ventilação, não pelo tamanho da pupila.
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Contexto
Sudorese profusa, miose, bradicardia, hipotensão e broncorreia definem uma toxíndrome colinérgica. O mecanismo é excesso de acetilcolina nas sinapses muscarínicas, nicotínicas e centrais. Nos receptores muscarínicos predominam secreções abundantes, broncoespasmo, broncorreia, vômitos, diarreia, cólicas, micção, miose e bradicardia. A falência respiratória por secreções, broncoespasmo e fraqueza muscular é a principal ameaça imediata.
A rivastigmina é um inibidor da acetilcolinesterase utilizado no tratamento sintomático de síndromes demenciais. Em superdose, reduz a degradação da acetilcolina e pode reproduzir o mesmo padrão colinérgico observado em intoxicações por organofosforados ou carbamatos. O tratamento inicial prioriza via aérea, ventilação, aspiração de secreções e atropina titulada até controle da broncorreia e da bradicardia. A indicação de oximas depende do agente causador e não deve ser extrapolada automaticamente para qualquer inibidor farmacológico da acetilcolinesterase.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A loperamida é agonista opioide periférico. Em grande quantidade pode produzir depressão do sistema nervoso central, íleo e cardiotoxicidade com prolongamento de QRS ou QT, mas não a combinação típica de sudorese, broncorreia e miose por hiperatividade colinérgica.
B) Correta (gabarito). A rivastigmina inibe a acetilcolinesterase, aumenta a acetilcolina e, em superdose, causa manifestações muscarínicas como miose, hipersecreções, broncorreia, bradicardia e hipotensão.
C) Incorreta. A escopolamina bloqueia receptores muscarínicos e causa toxíndrome anticolinérgica, com midríase, taquicardia, pele e mucosas secas, retenção urinária, hipertermia e delirium.
D) Incorreta. A imipramina é antidepressivo tricíclico com efeitos anticolinérgicos e bloqueio de canais de sódio. A intoxicação produz alteração do sensório, midríase, taquicardia, hipotensão, convulsões e alargamento do QRS, não broncorreia colinérgica.