O sistema de saúde brasileiro conta com o subsistema suplementar, no qual atuam mais de 700 operadoras de planos e seguros de saúde privados, cujas atividades são regulamentadas pela Lei n. 9.656 de 1998 e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A pegadinha central é imaginar que ter plano retira o direito de atendimento pelo SUS.
O ressarcimento ocorre entre operadora e SUS, sem cobrança do paciente, e depende da cobertura contratual.
ANS regula reajuste individual e familiar de modo diferente dos contratos coletivos.
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Contexto
O beneficiário de plano privado conserva o direito universal de utilizar o Sistema Único de Saúde. Quando recebe no SUS um atendimento que integra a cobertura contratual de seu plano, a operadora deve ressarcir o sistema público. Esse mecanismo, previsto na Lei 9.656 de 1998, evita que um custo contratualmente assumido pela operadora seja transferido integralmente ao financiamento público.
O ressarcimento não é cobrança direta do paciente. A Agência Nacional de Saúde Suplementar identifica o atendimento, verifica vínculo, cobertura e compatibilidade, notifica a operadora e conduz o processo administrativo. O limite é a cobertura prevista no contrato, pois não se exige da operadora pagamento por procedimento que não integrava a obrigação assistencial contratada.
Também é necessário separar modalidades de contratação. A ANS fixa o percentual máximo anual dos planos individuais e familiares regulamentados, mas os planos coletivos possuem dinâmica contratual e regras próprias de reajuste. O mercado brasileiro é majoritariamente coletivo, sobretudo empresarial, e não dominado pelos planos individuais.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O usuário pode ser atendido pelo SUS, mas a operadora deve ressarcir o sistema quando o procedimento estiver abrangido pela cobertura contratual.
B) Incorreta. Não existe um índice anual único definido pela ANS para todos os planos. O teto regulado diretamente se aplica aos planos individuais e familiares abrangidos pela regra, enquanto contratos coletivos seguem outra sistemática.
C) Incorreta. A maior parcela dos beneficiários está em planos coletivos, especialmente empresariais. Planos individuais e familiares representam fatia menor do mercado.
D) Incorreta. Seguradoras especializadas não concentram mais beneficiários que todas as cooperativas médicas e empresas de medicina de grupo. A alternativa inverte a distribuição do mercado.